箱庭疗法联合氟西汀对轻中度抑郁症伴失眠患者的疗效分析

朱冬冬，王桢淑

（1.徐州医科大学附属徐州东方医院 江苏 徐州221004；2.徐州市儿童医院江苏 徐州221002）

抑郁症是以情绪持续低落、思维迟钝、抑制行为减退等为特征的常见精神疾病。据调查，世界范围内约有3.4 亿抑郁症患者，终生患病率达15%，部分患者患病期间常出现幻觉或妄想，严重者有自杀倾向，对人们的身心健康造成严重危害[1]。有研究发现，合并失眠症的抑郁症患者自杀风险显著高于睡眠质量正常者[2]。氟西汀是临床常用镇静催眠药物，常用于抑郁症的治疗[3]。箱庭疗法通过应用沙子、水和玩具为患者提供表达无意识过程的可能性，在表达的基础上解决问题，达到治疗的目的。箱庭疗法在抑郁症治疗中取得较好效果[4]，但关于其与氟西汀联合应用对抑郁症伴失眠症的影响研究尚少，为此本研究通过观察箱庭疗法联合氟西汀对轻中度抑郁症伴失眠症患者的临床疗效，并将其与单独应用氟西汀疗效进行对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2018年8月徐州市东方人民医院收治的80 例轻中度抑郁症伴失眠症患者，应用简单随机化法将其分为研究组和对照组，每组40例，其中男性17 例，女性23 例；年龄18～46 岁，平均（34.70±7.63）岁，受教育年限（12.50±3.76）年，抑郁症病程（2.95±0.77）年，失眠症病程（2.68±0.59）个月。对照组40 例，其中男性16 例，女性24例，年龄18～46 岁，平均（34.11±7.93）岁，受教育年限（12.41±3.60）年，抑郁症病程（2.84±0.82）年，失眠症病程（2.50±0.67）个月。两组性别构成比、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①符合抑郁症诊断标准[5]；②汉密尔顿抑郁（Hamilton depression, HAMD）量表评分[6]20～35 分，且HAMD 第3 项自杀评分< 3 分；③匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）量表评分[7]≥10 分。

1.2.2 排除标准①明确为癫痫、脑器质性疾病等躯体疾病引发的抑郁症；②继发于其他精神疾病的抑郁发作或双向障碍；③近3 个月未服用抗抑郁和失眠药物，对氟西汀过敏；④罹患肿瘤及其他严重疾病；⑤妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

对照组给予口服盐酸氟西汀分散片[（Patheon FRANCE（法国）（礼来苏州制药有限公司分装），国药准字J20160029，规格20 mg×28片]治疗，20 mg/d，晨服，共治疗8 周。

研究组在口服盐酸氟西汀分散片治疗基础上，实施箱庭疗法。①箱庭制作前谈话：关于患者感受、梦境、生活事件等进行简单对话；②制作箱庭：指导语“这里有一个沙箱，你可以自由选择干沙或湿沙，并用这些玩具在沙箱中做个什么”；③体验箱庭作品：指导语“你可以用心再去体验和感受一下你的箱庭世界，你觉得好了请告诉我”，体验结束后患者表述自己的制作理念和感受，治疗者详细记录；④对话交流：医患间交流对话，了解作品主题及内容；⑤拍照存档后拆除箱庭作品。2 次/周，50 min/次，共治疗8 周。

1.4 观察指标

1.4.1 HAMD 评分采用HAMD 评估两组患者治疗前后抑郁状况，该量表包括认知障碍、绝望、自杀等24 项症状和体征，多数项目采用0～4 分给予评分，部分采用0～2 分评分，分数越高表明抑郁状况约严重，总分> 35 分为严重抑郁，20～35 分为轻中度抑郁，8～19 分可能抑郁，< 8 分无抑郁。

1.4.2 PSQI 评分、日间功能障碍评分分别采用PSQI 和日间功能障碍量表评估两组患者治疗前后睡眠质量和日间功能障碍情况。PSQI 包括睡眠质量、时间等共7 个项目，每个项目赋分0～3 分，总分0～21 分，分数高说明睡眠质量越差。日间功能障碍量表包括日间乏力、困倦、反应迟钝等9 个项目，每个项目赋分0～2 分，总分0～18分，>9分提示存在日间功能障碍，且分数越高表明日间功能障碍越严重。

1.4.3 临床疗效参照文献[8]评估两组患者临床疗效：HAMD 和PSQI 评分减分率均≥75%，计为痊愈；HAMD 和PSQI 评分减分率至少一项>50%～75%为显效；HAMD 和PSQI 评分减分率至少一项>25%～50%为进步；HAMD 和PSQI 评分减分率至少一项≤25%无效。减分率（%）=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前总分×100%；有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+进步例数）/总例数×100%。

1.4.4 不良反应统计两组患者治疗期间食欲不振、多汗等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验；等级资料以等级表示，比较用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD评分的变化

研究组和对照组治疗前后HAMD 评分的差值分别为（22.26±3.42）分和（16.84±3.05）分，差异有统计学意义（t=7.493，P=0.000），研究组大于对照组。

2.2 两组治疗前后PSQI评分、日间功能障碍评分的变化

两组治疗前后PSQI 评分、日间功能障碍评分的差值比较，差异均有统计学意义（P<0.05），研究组大于对照组。见表1。

表1 两组治疗前后PSQI评分、日间功能障碍评分的差值比较 （n=40，±s）

表1 两组治疗前后PSQI评分、日间功能障碍评分的差值比较 （n=40，±s）

组别研究组对照组t 值P 值PSQI评分9.84±1.56 7.08±1.42 8.275 0.000日间功能障碍评分7.22±1.25 4.21±0.56 13.899 0.000

2.3 两组临床疗效比较

两组临床疗效比较，经秩和检验，差异有统计学意义（Z=5.176，P=0.010），研究组优于对照组。两组总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.501，P=0.033），研究组高于对照组。见表2。

表2 两组临床疗效比较 [n=40，例（%）]

2.4 不良反应发生情况

两组食欲不振、口干便秘、多汗、震颤不良反应发生率及总不良反应发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 不良反应发生情况比较 [n=40，例（%）]

3 讨论

抑郁症是精神科常见疾病，约62%抑郁症患者首发症状为失眠，抑郁症伴失眠症可增加抑郁症患者自杀率，受到心理学及临床医生广泛关注[9]。既往对抑郁症伴失眠症患者多采用药物治疗，但部分患者因药物副作用而导致服药依从性差，治疗效果不佳[10-11]，因此，对无严重自杀倾向的抑郁症伴失眠症患者多辅助心理治疗。箱庭疗法以荣格的分析心理学为理论基础，最初应用于临床个案研究，通过对箱庭治疗全过程的分析，不断证实其治疗效果[12]。箱庭疗法在儿童心理疾病治疗中得到广泛应用，随着该心理疗法研究的不断深入及改进，已逐渐应用于成人心理疾病的治疗。

本研究发现，研究组治疗前后HAMD 评分差值大于对照组，提示箱庭疗法联合氟西汀可显著改善轻中度抑郁症伴失眠症患者抑郁状况。箱庭疗法是一种在沙箱中进行自我表现的心理疗法，首先，箱庭疗法重视患者与治疗者之间的关系，治疗者为患者创建一个自由并受到保护的空间，进而唤醒抑郁症患者的自我治愈力；其次患者在制作箱庭过程中将自我的意识或无意识世界借助箱庭玩具自由表达，从而将自我治愈能力得到发挥，同时负性情绪得到宣泄，最终达到舒缓抑郁情绪的目的[13]。另外，在箱庭疗法相较于传统心理治疗方法，在实施过程中不需要患者过多语言就可以清晰表达自我，进而减轻患者无法用语言表达自我而带来的附加压力。由此，箱庭疗法联合氟西汀对改善轻中度抑郁症伴失眠症患者抑郁状况有积极促进作用。

此外，本研究中研究组治疗前后PSQI 评分、日间功能障碍评分差值均大于对照组，研究组临床总有效率明显高于对照组，两组不良反应总发生率比较差异不显著，提示箱庭疗法联合氟西汀可显著改善轻中度抑郁症伴失眠症患者失眠症状及日间功能，临床疗效确切，且安全可靠。既往研究表明，长期失眠患者常伴随敏感、高警觉性等特征，在接受传统药物或心理干预治疗过程中，常因过度担心症状无法改善而加重失眠症状[14]。箱庭疗法通过静默疗法将患者显示生活中的问题，通过沙箱及玩具呈现出，使患者压力得到宣泄。另外，在一个自由创作及受保护的空间中，患者敏感性降低，情绪得到稳定，最终失眠症状得到好转，日间乏力、困倦、反应迟钝等症状得到缓解[15]。研究组和对照组治疗期间不良反应主要表现为食欲不振、口干便秘等方面，不良反应较轻，在不经特别干预下均可自行缓解，提示箱庭疗法联合氟西汀治疗与单独氟西汀治疗比较，未增加不良反应事件，安全有效。

综上所述，箱庭疗法联合氟西汀可显著改善轻中度抑郁症伴失眠症患者抑郁及失眠症状，临床疗效确切，且安全可靠，值得临床推广和应用，同时为临床中应用箱庭疗法联合氟西汀治疗抑郁症伴失眠症提供理论依据。本研究仍存在一些不足：受病例数的限制本研究未检测血清生化指标改变，难以深入了解箱庭疗法联合氟西汀治疗轻中度抑郁症伴失眠症患者的作用机理，且该方案的远期疗效也需要进一步跟踪随访统计，后续应重点探讨上述问题，以期为该方案的推广应用奠定基础。