品管圈活动在提高ICU深静脉血栓预防率中的应用

董文栋，岳燕，周露，李倩，刘婧，陈骏

（成都中医药大学附属医院 重症医学科，四川 成都 610000）

0 引言

品管圈是由同一个工作场所、工作性质类似的一线工作人员，自发组成一个团体，应用品管的建议统计方法，遵循PDCA循环，通过分析、解决并不断改进工作中发生的问题，最终达到业绩改善的目标[1-2]。深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞，合称为静脉血栓栓塞症[3]，它是ICU病人的常见并发症之一，每年有超过20万患者死于DVT并发的肺栓塞。ICU DVT预防率等于进行DVT预防的ICU患者数除以同期ICU收治患者总数×100%，DVT预防率是重症医学专业 医疗质量控制重要指标。因此采取集束化措施，提高ICU深静脉血栓预防率就显得尤为重要。故我科于2016年7月11日至2017年1月14日开展了“提高ICU深静脉血栓预防率”为主题的品管圈活动，运用品管圈相关工具方法进行分析改进，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。我院ICU有开放床位25张，年收治患者约950人。ICU DVT预防率=（进行DVT预防的ICU患者数/同期ICU收治患者总数）×100%，符合该条件的纳入标准为①根据血管栓塞性疾病（VTE）风险评分≥2分；②预计住ICU时间大于3天；③患者及家属签预防VTE知情书。排除标准：①下肢开放性骨折或有关节活动禁忌证；②入科彩超检查已患深静脉血栓；③有身体残疾、精神障碍不能配合治疗；4严重外周动脉阻塞性疾病及严重下肢动脉硬化性缺血，并发有周围血管病变；本期活动收集2016年7月至2017年1月的患者。其中2016年7月18日至8月29日收集改善前采取床旁查检的方式查检患者150人次，进行正确的DVT预防患者55人次，预防率为36.6%。2016年11月至12月收集改善后采取床旁查检的方式查检患者150人次，进行正确的DVT预防患者124人次，预防率为82.66%。

1.2 方法

1.2.1 组建品管圈：2016年7月在“自愿参加，上下结合”的原则下，我科7名临床一线护理人员、一名ICU医生和一名血管外科医生组成QCC小组，其中本科占78%，研究生占22%，成员平均年龄：27岁；平均工作年限：4.5年.由血管外科医生担任辅导员。主要开展工作及针对ICU深静脉血栓预防中存在不足进行改进。通过头脑风暴法及民主投票选定圈名为救深圈。并设计寓意预防深静脉血栓，提高生存质量的圈徽Logo。

1.2.2 统一培训，提高圈能力：积极组织开展的品管新、旧七大手法，4M1E，具体实施方法及专项活动知识培训。由圈员进行圈能力评估并绘制活动的雷达图。

1.2.3 主题选定：通过进行头脑风暴，圈员成员提供5个备选主题，以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程。依据上级政策、可行性、迫切性、圈能力进行票选，确定第一顺位“提高ICU深静脉血栓预防率”为本次活动主题。拟定活动计划，绘制甘特图，确定活动周期为6个月。每周按计划在手术室休息室召开圈会，时长1 h。严格落实各环节计划。

1.2.4 现况把握及目标设定：采用5W1H的方式，运用现场调查法在2016年7月18日至2015年8月29日期间于ICU病区对住院患者进行现场查检，具体结合ICU预防流程图，设计检查表，由圈员落实查检情况，以“正”字记录。查检汇总阶段，圈员依据未预防大致造成原因进行层别并分类为：物理预防缺失、标准预防不到位、评分不及时、未进行动态监测、未正确药物预防共五类，统计整理，得出最后数据：改善前（2016年7月18日至2016年8月29日）ICU深静脉血栓预防率=（55/150）×100%=36.60%。绘制柏拉图，采用80/20原则，明确重点改善对象为物理预防缺失、标准预防不到位、评分不及时（累计百分比80.26%）。在2017年1月14日前，ICU深静脉血栓预防率由36.60%提高至79.85%，设定理由：改善目标值=现况值+（1-现况值）×圈能力×改善重点 =36.6%+（1-36.6%）× 80.26%×85%= 79.85%。

1.2.5 要因分析：依据人、机、物、料、法，查找导致为何物理预防缺失、为何未进行标准预防、为何风险评估不及时的具体原因，绘制成特性要因图，见图1、图2、图3。由10名圈员，按差为1分，一般为3分，优为5分，逐条评选要因，依据80/20原则，将高于40分的项目选为要因。所得要因共6个，采用“三现原则”进行真因验证，真因验证结论为：①知识缺乏；②流程欠完善；③风险意识薄弱；④缺乏监管；⑤专业设施和人员缺乏五项为真因。

图1 为何物理预防缺失特性要因图

图2 为何未进行标准预防特性要因图

图3 为何风险评估不及时特性要因图

1.2.6 对策拟定：采取头脑风暴法，由于辅导员外出学习，暂优由9名圈员，按差为1分，一般为3分，优为5分，依据80/20原则，将高于108分的项目选为实施对策，选出：①多层次、多形式的培训；②建立、健全DVT评分、制度、流程；③多维度宣传全民动员；④依托三级质控体系的指导监督四项对策。

1.2.7 对策实施与讨论：多层次、多形式的培训。

（1）改善前：①ICU医护人员对DVT预防知识缺乏；②ICU医护人员对DVT危害性认识不足；③DVT相关知识考核合格率低。对策内容：①每周推送DVT防治相关文献科内交流；②上传DVT预防课件到群里供学习；③将DVT知识纳入科室培训及考核常规内容。效果确认：知识考核合格率由改善前34.43%增加到改善后的81.46%，对策有效。

（2）建立、健全DVT评分、制度、流程。改善前：ICU深静脉血栓流程、制度不完善。对策内容：①建立、健全物理预防相关流程、制度；②建立、健全标准预防相关流程、制度；③提高医生、护士的对流程的依从性。效果确认：预防率由改善前36.60%增加到改善后的68.50%，对策有效。

（3）多维度宣传全民动员。改善前：①医护、患对DVT预防重视度低；②DVT标准及物理预防措施耗时长，执行率低；③家属配合度低 对策内容：①与骨科、康复科的跨科合作；②床旁风险标识、制作宣传展板、健康教育手册；③进行科内DVT防控之星评选及表彰；④借助家庭探视平台，加强护患沟通。效果确认：标准即物理预防率由改善前40.00%增加到改善后的92.00%，对策有效。

（4）依托三级质控体系的指导监督.改善前：医、护对DVT预防措施执行力度差。对策内容：①依托医护责任小组对全科使用情况床旁指导；②质控护士每日重点关注；③护理总24 h关注；④护士长每周不定时抽查；⑤圈员每周四对在科患者预防情况进行查检；⑥将质控结果与当事人及质控组成员绩效挂钩。效果确认：流程依从率由改善前72.00%增加到改善后的95.00%，对策有效。

1.3 效果确认。包括：①目标达成率和进步率：改善后预防率为82.66%，目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%。②社会效益和经济效益：改善前23456.56元/人降低到改善后19856.45元/人降低ICU人均住院天数，改善前（20±5）天/人降低到改善后（16±5）天/人。③有形成果：设计制作申报专利2项，发表论文1篇，成功申报院基金一项。④无形成果：圈员从QC手法运用、团队精神、沟通协调、专业知识、活动信心、创新能力、电脑操作能力均有提升。

1.4 统计学分析。使用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验。

2 结果

QCC活动开展后ICU深静脉血栓预防率显著提高，并持续改进。

3 讨论

3.1 开展品管圈活动有效提高ICU深静脉血栓预防率。通过一系列对策实施，ICU深静脉预防率由改善前率为36.60%（55/150），提高到82.66%（124/150）提高了46.06%，目标达成率为106%，实现了预定的目标。运用PDCA循环，发现问题及时解决，可以进一步落实科室集约化管理理念。

3.2 制定了标准，推广性良好。本项活动在活动过程中，制定了：①ICU住院患者静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）预防流程图。②ICU医患沟通流程。③肢体功能锻炼流程。④宣传手册。得到了全院领导的重视，我们圈小组成员到其他临床科室宣讲，得到大力推广，已有骨科、乳腺外科等科室进行运用。对全院患者管理有安全操作指导。

3.3 开展品管圈活动有益于提升圈员综合能力，增强团队合作及凝聚力。通过品管圈活动，激发了大家的积极性，增强了科室成员的成本意识，加强了团队凝聚力，提升了一线员工解决问题的能力[4]。今后我们将继续总结经验，继续新的QCC活动，利用脑力激荡，群策群力，来解决我们护理工作中的难点和疑点，不断持续改进护理工作质量。

3.4 局限性和展望。虽然品管圈活动取得了较好的成果，但是需要不断循环、持续性改进。对有的实施对策需要大量的人力和物力，成本涉及面广，实施难度很大。对于目前难以继续改进的对策，仍需要全体圈员的不懈努力和各方面协调。