不同抗栓药物治疗急性脑梗死伴心房颤动的效果比较

朱美勤，袁俊杰

(民权县人民医院 a.西药房;b.心内二科，河南 商丘 476800)

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是以高致残率、复发率为特点的脑血管疾病，脑血管狭窄引起血流中断，患者主要表现为运动、感觉异常，严重时可出现瘫痪、肺栓塞等并发症[1]。心房颤动(atrial fibrillation，AF)属于快速室上性心律失常，在发生心房颤动时，心肌收缩节律丢失，心输出量降低，心肌内皮细胞损伤，附壁血栓形成、脱落，阻塞脑血管。因此ACI患者并发AF的风险较高。ACI伴AF患者的脑梗死面积相对较大，且神经功能损害更为严重，患者预后相对较差。目前临床治疗ACI伴AF以药物为主。其中阿司匹林能够抑制血栓素A2(thrombosane A2，TXA2)的合成，起到抗凝、抗血小板聚集的作用。氯吡格雷为P2Y12受体拮抗剂，其代谢产物能结合P2Y12受体，起到抑制血小板聚集的作用[2]。但阿司匹林、氯吡格雷单独使用时，阿司匹林的静脉血栓抗凝效果欠佳，氯吡格雷易发生药效抵抗，导致部分患者抗凝效果欠佳。华法林为香豆素抗凝剂，能够通过抑制凝血因子合成发挥抗凝效果，但由于华法林在应用中存在许多局限性，导致部分患者抗凝疗效不足，不利于患者预后[3]。鉴于此，本研究就不同抗栓药物治疗ACI伴AF的临床效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究方案经民权县人民医院医学伦理委员会审核批准，选择2019年1月至2020年1月在民权县人民医院接受治疗的126例ACI伴AF患者。(1)纳入标准：①ACI诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]，AF诊断符合《内科学》[5]标准；②预计生存期≥6个月。(2)排除标准：①合并室性心律失常、心房扑动等其他心律失常；②合并糖尿病、恶性肿瘤；③凝血功能异常或血液系统疾病；④其他因素导致的可逆性AF；⑤对研究药物过敏。A组男25例，女17例；年龄40～65 岁，平均(51.86±2.48)岁；病程1～8 d，平均(3.27±1.21)d。B组男27例，女15例；年龄41～65 岁，平均(51.91±2.53)岁；病程2～8 d，平均(3.31±1.25)d。C组男22例，女20例；年龄40～67 岁，平均(51.82±2.41)岁；病程2～8 d，平均(3.24±1.18)d。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法A组口服阿司匹林或氯吡格雷，同时服用华法林；B组口服阿司匹林联合氯吡格雷；C组口服阿司匹林、氯吡格雷联合华法林。用法用量：阿司匹林(河北瑞森药业，国药准字H20173209)100 mg口服，每晚1次；氯吡格雷(石药集团欧意药业，国药准字H20193160)75 mg口服，每晚1次；华法林(上海上药信谊药厂，国药准字H31022123)1.4～2 mg，口服3 d，第4天起调整剂量为1～5 mg。

1.3 观察指标

1.3.1凝血功能指标 治疗前、治疗6 个月时，采集患者空腹静脉血5 mL，使用UD-C2100型凝血分析仪(湖南优迪生物技术有限公司)测定纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)。

1.3.2神经功能 治疗前、治疗6 个月时，根据改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)[6]评估患者神经功能，总分0～6 分。0 分为完全无症状；1 分为轻度症状，无残障，不影响工作生活；2 分为轻度残障，仅能处理个人事务；3 分为中度残障，生活需要协助，可自行行走；4 分为重度残障，需他人协助行走；5 分为严重残障，需他人持续照顾；6 分为死亡。

1.3.3药物不良反应及不良事件 记录患者治疗期间胃肠道反应、皮疹、肝肾功能异常情况(每2个月检测肝肾功能1次)；通过门诊随访统计患者出血事件、心血管事件及脑血管事件。

2 结果

2.1 凝血功能指标治疗6个月时，与治疗前相比，3组患者FIB均降低，APTT、PT均增加，其中C组FIB低于A组和B组，APTT、PT均高于A组和B组(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前、后凝血功能水平对比

2.2 mRS评分治疗6个月时，3组患者mRS评分低于治疗前，其中C组mRS评分低于A组和B组(P<0.05)；A组与B组患者mRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组mRS评分比较分)

2.3 不良反应及不良事件治疗期间，3组药物不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与A组、B组相比，C组患者脑血管不良事件发生率明显降低，出血事件发生率增加(P<0.05)。见表3、4。

表3 3组不良反应情况比较[n(%)]

表4 3组不良事件情况比较[n(%)]

3 讨论

由于ACI伴AF患者心输出量降低，可导致血液处于凝滞状态，增加血栓形成的风险，不利于预后。目前临床治疗ACI伴AF以抗血小板聚集、抗凝为主，早期的抗凝、抗栓治疗能够有效改善患者血流状态，减轻组织缺血缺氧，从而减轻神经细胞损伤、凋亡，有利于减轻患者肢体功能障碍，进而改善患者预后[7]。因此，分析不同抗栓药物治疗ACI伴AF的临床效果，合理选择抗栓药物，对改善患者预后具有重要临床意义。

阿司匹林能抑制环氧化酶，对花生四烯酸结合活性点位起到干扰作用，从而阻止TXA2的合成，抑制血小板聚集[8]。另外，血小板聚集主要与整合素糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa有关，当发生AF后，GPⅡb/Ⅲa纤维蛋白原暴露，导致血小板在暴露部位黏附聚集[9]。氯吡格雷经CYP3A4代谢后，能抑制GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，对二磷酸腺苷起到阻断作用，从而抑制血小板聚集。但氯吡格雷的吸收与细胞色素P4503A4酶有关，加上药物剂量的影响，易发生氯吡格雷抵抗，导致部分患者抗凝效果欠佳[10]。本研究结果显示，与治疗前相比，3组患者治疗6 个月时FIB明显降低，APTT、PT明显增加，其中C组更为显著，说明三联抗栓治疗能够更显著地改善患者凝血功能。分析原因，华法林为常用口服抗凝剂，能与维生素K竞争羧化酶，影响肝中凝血因子的生成，起到强效的抗凝作用，从而有利于减轻神经细胞损伤，改善患者神经功能[11]。

另外，在治疗期间，3组药物不良反应总发生率比较，差异无统计学意义；与A组、B组相比，C组患者脑血管不良事件发生率明显降低，出血事件发生率明显增加。虽然华法林能够发挥强效的凝血活性，但由于药物治疗窗较窄，加上受多种药物相互作用影响，如大剂量阿司匹林、青霉素，对环氧合酶活性起到抑制作用，华法林的抗凝作用被增强，从而导致出血事件的发生[12]。另外，部分食物也会影响华法林的抗凝效果，如蛋黄、绿色蔬菜及动物内脏等对维生素K循环起到干扰作用，且长期饮酒也会影响药物的抗凝作用，导致华法林的临床使用受到限制。

综上所述，与单一抗血小板联合抗凝、双联抗血小板治疗相比，使用三联抗栓治疗ACI伴AF可有效改善凝血功能、神经功能，不会增加不良反应，并降低患者脑血管不良事件的发生风险，但出血风险相对较高。