重症颅脑损伤患者术后发生压力性损伤的影响因素

丁秀梅，张晓辉

(河南科技大学第一附属医院 重症医学科，河南 洛阳 471000)

全球每年因颅脑损伤住院的患者众多，其中格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)≤8分为重症颅脑损伤，其病死率为35%～45%[1]。我国重症颅脑损伤患者病死率超过20%，致残率超过50%，严重危害患者的身心健康[2]。颅脑手术后病人通常需要较长时间恢复，且不能下床，故该类患者易发生压力性损伤(pressure injury，PI)。我国重症颅脑损伤患者PI发生率高达66%[3]。PI可加重患者病情、延长康复时间、增加患者痛苦及经济负担，故预防PI发生十分重要[4]。为了降低重症颅脑损伤患者PI发生率，本文探究了重症颅脑损伤患者术后发生PI的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河南科技大学第一附属医院神经外科2019年5月至2020年12月收治的重症颅脑损伤患者120例为研究对象。参照《成人压疮预测和预防指南》[7]中关于PI的诊断标准，将术后发生PI的68例患者纳入观察组，未发生PI的52例患者纳入对照组。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)参照《颅脑诊断》[5]中关于重症颅脑损伤的诊断标准，诊断为重症颅脑损伤；(2)术前GCS评分[6]为3～8分；(3)接受大骨瓣开颅减压术；(4)临床资料完整。

1.2.2排除标准 (1)因合并外伤或骨折无法翻身；(2)合并失禁性皮炎；(3)术前已有PI或存在PI前期症状；(4)体质量指数<15 kg·m-2。

1.3 方法收集患者的一般资料(年龄、性别、排泄情况和呼吸方式)、术后因素(运动功能、血糖、营养支持、敷料和有无使用气垫床)。其中，通过Fugl-Meyer运动功能评估量表(Fugl-Meyer assessment scale，FMAS)[8]评估患者的运动功能。取患者术后1 d空腹静脉血5 mL，通过葡萄糖测定试剂盒检测血糖水平。将以上各因素纳入自变量并赋值，通过多因素logistic回归分析影响重症颅脑损伤患者发生PI的因素。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料分析年龄≥60岁、大小便失禁、机械通气、运动功能障碍、高血糖、无营养支持、未使用预防性敷料及未使用气垫床均与重症颅脑患者术后发生PI有关(P<0.05)，见表1。

2.2 各项多因素分析结果通过赋值，多因素logistic回归分析结果可知，年龄≥60岁、大小便失禁、机械通气、运动功能障碍及高血糖为重症颅脑损伤患者术后发生PI的危险因素(P<0.05)，而营养支持、使用预防性敷料及使用气垫床为保护因素(P<0.05)，见表2、3。

表1 两组患者的一般资料分析[n(%)]

表2 赋值表

表3 重症颅脑损伤患者术后发生PI的多因素logistic回归分析

3 讨论

重症颅脑损伤患者因术后恢复时间及卧床时间较长，极易发生PI。PI临床表现为骨隆突处局部皮肤损伤，长期持续压力可导致深部组织缺血坏死，严重时可发生败血症、全身感染等，加重患者痛苦，影响患者预后[9]。通过分析重症颅脑损伤患者术后发生PI的影响因素，提前对危险因素进行干预，可降低患者术后PI发生率[10]。

本研究结果显示，年龄≥60岁、大小便失禁、机械通气、运动功能障碍及高血糖为重症颅脑损伤患者术后发生PI的危险因素，而营养支持、使用预防性敷料及气垫床为保护因素。分析原因，60岁以上患者机体代谢能力下降，营养摄入不足导致患者消瘦，且患者因不可抗的新陈代谢，皮肤萎缩变薄、弹性变差，骨隆突起处皮肤所受压力增加，PI发生风险升高[11]。大小便失禁患者通常需要使用成人纸尿裤保持床单位整洁，若纸尿裤更换不及时或清洁不到位会使患者会阴部及骶尾部皮肤长期处于潮湿状态，且排泄物中的细菌及消化酶可刺激皮肤，增加PI发生风险[12]。为了预防机械通气患者拉扯管道，通常需要使用约束带对患者进行约束，长期约束易影响血液循环，且约束带摩擦皮肤，增加PI发生风险[13]。运动功能障碍患者无法自主活动及改变体位，且患侧肢体感觉减弱，长期保持同一姿势导致受压部位血液循环障碍，增加皮肤与床或皮肤与皮肤之间的摩擦力及剪切力，影响皮下供血，增加PI发生风险[14]。血糖较高患者通常因为血管内皮缺氧及增生，打乱血管扩张和收缩平衡，存在不同程度的血管损伤，导致患者肢体末梢感觉变弱，敏感性降低，增加PI发生风险[15]。通过给予无法自主进食患者肠内或肠外营养支持，维持机体所需营养，改善皮肤状态，PI发生率会降低[16]。使用预防性敷料能够调节患者受压部位组织微环境，减轻皮肤与床或皮肤与皮肤直接摩擦力和剪切力，降低受压面积压力[17]。使用气垫床能够减轻患者支撑面压力，降低局部组织受压强度，缩短受压时间，降低PI发生风险[18]。

此外，有研究显示，重症颅脑损伤患者术中也可能发生PI。因手术过程中受力点面积较小而承受压力较大，且颅脑手术具有危险、复杂、精细等特点，手术时间较长，故易发生PI[19]。颅脑手术通常需要全麻并使用机械通气，患者全身肌肉放松，血管和肌肉丧失舒缩功能，且术中需要使用大量无菌生理盐水冲洗创面，易浸湿无菌单，使患者皮肤长时间处于潮湿环境[20]，冲洗过程可引起患者体温降低，抑制血管收缩，影响血氧饱和度，增加PI发生风险。

综上所述，年龄≥60岁、大小便失禁、机械通气、运动功能障碍及高血糖为重症颅脑损伤患者术后发生PI的危险因素，而营养支持、使用预防性敷料及气垫床为保护因素。临床工作者可参照该研究结果对重症颅脑损伤患者进行干预，降低PI发生风险。