肌骨超声与X线诊断早期类风湿关节炎手腕关节病变的临床对比

窦瑞雪 耿鹏 蒋艳 梁蕾

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜病变为主的自身免疫性疾病，常累及腕关节、近端指间关节及掌指关节[1]。其主要病理表现为滑膜细胞炎性反应，血管翳形成会侵蚀骨和软骨组织，进而引起关节畸形和功能障碍[2]，晚期甚至可累及心、肺、肾等器官。RA 的早期诊断能有效延缓病情的发展，降低残疾的发生率，具有重要的临床意义。肌骨超声（Musculoskeletal ultrasound，MSUS）、X 线及磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）均是临床辅助诊断RA 的影像学检查方式[3，4]。本研究回顾性分析40 例早期RA 患者的MSUS、X 线检查结果，以MRI为标准，对比分析两种方法对各病变的诊断符合率，为临床合理选择检查方法提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料所有患者符合2010 ACR/EULAR 早期RA 分类及评分标准[5]，病史≤2年，超声、X 线和MRI 资料完整。本研究中男16 例，女24 例，年龄26～72 岁，平均（51.52±2.29）岁，病程5～12 个月，平均（8.27±1.35）个月。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MSUS 检查 应用Samsung RS80A 超声诊断仪，采用3～12MHz 高频线阵探头，选择肌肉骨骼条件。方法：参照《肌肉骨关节超声检查规范》[6]扫查40 例早期RA 患者的双侧腕关节、掌指关节及近端指间关节，记录关节积液、滑膜增厚及滑膜血流信号、肌腱腱鞘增厚及血流信号、骨侵蚀、骨质疏松等情况，血流信号采用能量多普勒超声获得。患者取端坐位，双手伸直平放在检查床上，对各研究关节进行横向、纵向扫查，从不同角度观察病变声像图，动态扫查，双侧对比，记录病变情况。滑膜厚度>2mm 判定为滑膜增厚，关节间隙无回声区厚度>1mm 判定为有关节腔积液，腱鞘厚度>1mm 判定为腱鞘增厚。

1.2.2 X 线检查 常规摄手腕关节正位片、侧位片。X 线片阅读由两名高年资放射科医师完成。

1.3 统计学方法应用SPSS 25.0 软件进行数据分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

共检查掌指关节、近端指间关节及腕关节880个，其中MRI 表现呈阳性者612 个，以MRI 为金标准，对MSUS 和X 线的诊断效能进行卡方检验。结果显示，在滑膜炎、关节积液、肌腱腱鞘炎、骨侵蚀方面，MSUS 诊断符合率分别为59.37%、60.03%、61.20%、65.60%，X 线诊断符合率分别为40.98%、53.16%、53.28%、58.03%，两种方法诊断符合率差异有统计学意义（P<0.05）；在骨质疏松方面，MSUS 诊断符合率为64.12%，X 线诊断符合率为77.10%，两种方法诊断符合率差异有统计学意义（P<0.05）。见 表1。典型MSUS 图像见图1～3。

图2 手指关节MSUS 检查

图3 腕关节MSUS 检查

3 讨论

RA 是一种常见的以慢性破坏性关节滑膜炎为主要特征的系统性自身免疫疾病。RA 在任何年龄段均可发病，女性多见。本病尚无特效根治方法，多数患者发病缓慢而隐匿，晚期可造成关节畸形，致残率较高，严重影响患者生活质量，及早干预可控制炎症进展进而改善患者预后[7]。目前RA 的早期诊断主要依赖于临床表现、血清学检查及影像学表现等综合判断，其中影像学方法为重要的辅助检查手段，在临床中不断被风湿免疫科医生所认可。

MRI 可行矢状位、冠状位、轴位三个平面的成像，不但诊断软骨、骨组织病变较敏感，而且具有较高的软组织分辨力，对关节积液及滑膜等结构的早期病变显示更清晰，对早期RA 诊断的特异性达96%，故MRI 被认为是早期RA 诊断的金标准[8，9]。但MRI 检查操作复杂、费用昂贵，需使用造影剂，同时还涉及有创性操作及副作用问题。另外，MRI 有金属介入支架、幽闭恐惧症等检查禁忌证，这些限制条件使得MRI 不利于临床推广。超声、X 线检查具有操作简便、价格低廉等优点，成为临床实践中的常规检查。本研究以MRI 为基准，分析比较各病变的MSUS、X 线诊断符合率。

Gadeholt 等[4]研究发现传统的X 线可显示不同关节骨质侵蚀负荷的差异，能够评估骨质破坏、骨质疏松、关节间隙变窄等情况，但对滑膜增生不敏感，仅能了解关节周围软组织肿胀程度。RA 早期关节病变中滑膜增厚和血管翳形成发生率最高[10]， 当X 线发现这些特征性表现时，RA 往往已进入中晚期，已错过了最佳治疗时机[11]。在本研究中，X线在检查关节腔积液、骨侵蚀、肌腱腱鞘炎、滑膜炎方面，对早期RA 的检出率低于MSUS。且X 线存在辐射性，伪影多，容易发生漏诊。

随着超声仪器的发展和MSUS 技术的日臻成熟，MSUS 在早期RA 中的诊断价值越来越被临床医生认可。手部、腕部位置相对表浅且是RA 最先累及的部位，这为RA 早期关节病变的诊断提供了有利条件，MSUS 可清晰显示组织的细微结构，能量多普勒超声血流分级也可在一定程度上反映RA 的活动度。RA 早期超声表现为关节腔积液、骨侵蚀、肌腱腱鞘炎、滑膜炎。本研究结果提示MSUS 在诊断RA 手腕关节早期病变中较X 线具有更高的价值，差异有统计学意义（P<0.05）。同时其具有可重复性强、无辐射等优势，可为RA 病情发展的临床观察提供依据。目前控制RA 进展需及早抑制炎性反应，所以准确评估关节早期病变意义重大。MSUS可以在同一检查中评估全身多个关节并可综合分析，而X 线评估病变时通常只集中于一个部位。MSUS 的局限性在于诊断准确率受检查者的操作方法及诊断经验影响。

综上所述，在早期RA 患者的影像学诊断中，相较于X 线，MSUS 的诊断价值更高，可为临床实施早期干预提供依据。