脾脏转移性印戒细胞癌模拟Gaucher病1例

刘雪霏，韩 换，张 晶，林万和，何妙侠

患者男性，43岁，因腹痛1周入院。患者无明显诱因出现左上腹疼痛，为阵发性隐痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，1周后上述症状加重，并向左肩背部放射。体检：腹部平软，有腹部压痛，无明显定位及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性。腹部CT显示：肝右叶小囊性灶，胆囊壁轻度增厚，内见点状高密度影。胰腺未见明显异常密度影。脾脏体积增大，密度不均，脾破裂可能(图1)。腹、盆腔积液、积血。腹膜后未见肿大淋巴结。患者急诊行剖腹探查术，术中见腹腔积血约1 500 mL，脾脏周围较多血块附着，清除血块后于脾外侧被膜处见一裂口伴渗血，长3 cm。余腹腔脏器未见明显出血及肿块，未触及明显肿大淋巴结，遂行脾切除术。患者随后进行了全身检查，胃镜发现胃体、胃窦部弥漫性增厚，局部呈结节状。

病理检查眼观：送检脾脏1个，大小12.5 cm×9 cm×4.5 cm，重约120 g，表面见一破裂口，长3.2 cm，脾切面灰红、灰褐色，实性、质软，呈均质状，未见明确肿块。镜检：脾脏表面破裂处可见出血及小血管增生，脾脏白髓缩小，红髓明显扩大，可见空泡状细胞呈弥漫性分布，局部灶性聚集，细胞大，胞质空亮，部分嗜酸性，部分泡沫样，细胞核小，部分细胞核呈月牙状偏向一边似印戒样(图2)。特殊染色PAS染色呈粉红色，AB-PAS染色呈紫红色，PAS染色和AB-PAS染色结果表示空泡状细胞胞质内含有混合性黏液(图3)。免疫表型：脾脏红髓中的空泡状细胞CAM5.2(图4)、CK8/18、CK20、CDX2、MUC-1、MUC-2(图5)和MUC-5阳性；MPO、CD20、CD3、CD21、CD34等均阴性；Ki-67增殖指数约40%。

图2 肿瘤细胞呈空泡状或印戒样 图3 肿瘤细胞AB-PAS染色呈阳性 图4 肿瘤细胞CAM5.2呈阳性，EnVision两步法 图5 肿瘤细胞MUC2呈阳性，EnVision两步法

病理诊断：脾脏转移性印戒细胞癌。

讨论脾脏转移性肿瘤较少见，大多为个案报道[1]。多数脾脏转移性肿瘤属于恶性肿瘤晚期全身多处转移的一部分[1]。胃癌转移至脾脏者较罕见[2]，发病率约为6.9%，约2/3为胃癌晚期腹腔广泛播散所致，罕见病例为孤立性脾转移，总体预后较差[2-3]。

脾脏转移肿瘤多无明显临床症状，部分病例报道来自尸检病例。临床上主要通过影像学检查偶然发现脾肿大或脾脏肿块，部分患者仅有上腹部疼痛或饱腹感。文献报道以脾破裂就诊的病例，涉及多种不同部位肿瘤的脾转移，最常见的是绒毛膜上皮癌和恶性黑色素瘤转移引起的脾破裂，约6.7%的胃癌转移至脾脏引起脾破裂。脾破裂多数表现为急腹症，或不明原因腹痛，甚至为许多恶性肿瘤的首发症状[3-4]。本例患者以腹部无特征性疼痛，1周后加重，腹部CT示脾肿大，怀疑脾破裂而就诊。行手术切除脾脏，术中探查腹腔并未发现明确肿块，术后经病理检查才明确为脾脏转移癌。关于脾转移性肿瘤造成脾破裂的原因有两种观点：(1)可能是肿瘤细胞直接侵袭脾被膜所致；(2)可能是由于肿瘤内部出血、坏死，或者是血栓形成导致脾梗死，进而引起脾破裂[3-4]。因此，自发性脾破裂者应警惕脾脏转移性肿瘤的可能。

鉴别诊断：(1)Gaucher病，其是葡萄糖脑苷脂酶基因突变导致葡萄糖脑苷脂在巨噬细胞溶酶体中贮积所致，为常染色体显性遗传性代谢性疾病。Gaucher病多以脾肿大为首发症状，常有自发性脾破裂的报道[3]。(2)Niemann Pick病：其是神经鞘磷脂酶缺乏导致神经鞘磷脂代谢障碍，使神经鞘磷脂蓄积在单核-巨噬细胞系统内，同样为常染色体显性遗传性代谢性疾病[5-7]。Niemann Pick病也多以脾肿大为首发症状。镜下Gaucher病与Niemann Pick病均为脾脏红髓弥漫片状分布泡沫样细胞，细胞质空泡状。前者胞质内为葡萄糖脑苷脂，PAS染色弱阳性，后者为神经鞘磷脂，PAS染色阴性，油红等脂肪染色阳性[5-6]。

本例脾脏转移性印戒细胞癌以下几点容易引起误诊[8-9]：(1)患者以腹部疼痛为首发症状，无特征性，表现为慢性脾破裂，并非以消化道症状首发；(2)患者脾切除标本切面呈弥漫均质状，并未发现明确占位性病灶；(3)肿瘤细胞在脾脏红髓弥漫分布，胞质空泡状似泡沫细胞，类似Gaucher细胞[5]。因此，仔细观察病理形态是避免误诊的第一步，必要的特殊染色和免疫组化标记则是作出正确诊断与鉴别诊断的关键。

在日常工作中，临床医师应高度警惕脾破裂可能是未知肿瘤的首发临床表现[8-9]；脾脏弥漫性增大，红髓弥漫分布空泡样细胞不一定都是代谢性疾病[5,7]；胃印戒细胞癌可能只引起脾脏转移，表现为脾脏弥漫性肿大，甚至以脾破裂为首发症状，需提高警惕。