改良扇形额肌瓣悬吊术矫正重度上睑下垂的临床研究

张蕾，赵红，潘叶

上睑下垂是眼整形美容中最常见的病种之一，重度下垂不仅影响眼部外观，而且下垂的上睑遮挡了视轴。患者为摆脱干扰常利用额肌的收缩或仰头视物，结果导致过多额纹形成、眉眼间距增宽，严重者可造成脊柱畸形。单眼重度先天性上睑下垂的患者还可能造成形觉剥夺性弱视，影响患者的身心健康［1］。手术是解决重度上睑下垂的唯一方法。额肌瓣悬吊手术是国内最常采用的外科术式之一，但由于非直视下分离范围大、出血多、创伤较大且容易损伤眶上神经血管束及面神经额颞分支［2］，在欧美国家没有得到广泛应用。本研究采用改良扇形额肌瓣悬吊技术，即在扇形额肌瓣的基础上进一步改良，该技术分离范围小，可全程直视下操作，降低了损伤眶上神经血管束及面神经额颞支的风险，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2017年4月—2019年8月于天津市眼科医院行改良扇形额肌瓣悬吊术的214例重度上睑下垂患者，其中女119例，男95例，中位年龄5岁（2~65岁），双眼患者71例，单眼患者143例，共285眼。所有患者均被告知手术方式，患者同意并签订知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》，并通过医院伦理委员会审查（科研审查第2020002号；国家临床试验中心注册号：ChiCTR2000031364）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：重度上睑下垂（≥4 mm）同时提上睑肌功能差（＜5 mm），包括先天性及获得性上睑下垂患者，其中获得性上睑下垂患者其病情需稳定1年以上方可进行手术。排除标准：Bell征阴性、角膜感觉异常或干眼症患者。

1.3 手术步骤（1）麻醉。局部麻醉者采用2%利多卡因+0.75%左布比卡因等量混合后，加入1/100 000盐酸肾上腺素于上睑及眉部皮下浸润麻醉，无法配合局部麻醉者采用全身麻醉。（2）切口设计。上睑重睑线切口、宽度小于上睑板垂直宽度，双眼患者选择对称重睑切口。（3）操作过程。麻醉满意后沿重睑线切开皮肤，切除中上1/3睑板前眼轮匝肌、暴露睑板作为额肌固定缝合点。沿眼轮匝肌与眶隔间向上分离直到眶上缘下（图1A），自眉下缘开始用血管钳夹起额肌与眶部眼轮匝肌交界处向上做皮下分离，将额肌与眼轮匝肌分离开（图1B）。额肌皮面分离范围：从眉下缘到眉上约5 mm，宽度大致为内眦与眉头，外眦与眉尾连线所形成的扇形区域（图1C）。额肌腹面分离范围：皮面分离完全，血管钳上拉额肌暴露腹面，尽量去除额肌腹面附着的致密脂肪组织至眶上缘下方，眶上缘以上不做分离，视眶隔膨隆情况打开眶隔切除部分眶隔后脂肪（图1D）。制作额肌瓣鼻侧垂直切口，其标志点位于眶上切迹颞侧，向上同样不超过眶上缘。5-0不可吸收线褥式缝合到中上1/3睑板暴露处，共3针（图1E），调整眼睑高度满意后，去除多余的额肌瓣残端，避免睑板前组织拥挤影响重睑效果。6-0可吸收线挂睑板前中1/3眼轮匝肌连续缝合额肌瓣残端，使宽大的额肌瓣覆盖几乎整个上睑水平宽度，6-0可吸收线挂额肌瓣间断缝合5~7针形成重睑并使睫毛外翘，尤其鼻侧部分。下睑置Frost缝线涂红霉素眼膏后使眼睛闭合。加压包扎24 h。整个操作过程均可在直视下完成。术中睑裂高度制定标准：由于术后睑裂高度随时间普遍降低，笔者使用标准为全麻患者调整上睑缘高度达角膜上缘，局麻患者调整眼睑高度较最终期望值高出1 mm［3］。

1.4 随访 以末次随访测量为准，包括上睑缘至角膜中央反光 的 距 离（upper lid margin to corneal reflex distance 1，MRD1）、双眼对称性和上睑弧度变化。每例患者随访均记录是否有上睑内翻、角膜损伤、额肌运动麻痹及前额部皮肤感觉丧失等并发症。

1.5 手术效果判断标准 额肌放松后，术后MRD1为2~4.5 mm，双眼高度不对称≤1 mm，上睑弧度流畅、无成角畸形，认定为手术成功［4］。MRD1>5 mm被认定为过度矫正［5］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访6~18个月，平均（10.2±3.1）个月。术前平均MRD1为（-0.5±0.8）mm，术后平均MRD1为（3.2±0.7）mm，明显高于术前（t=58.760，P＜0.01）。术前平均上睑活动度（3.5±0.8）mm，术后平均上睑活动度（11.2±1.4）mm，明显高于术前（t=80.617，P＜0.01）。253眼（190例）术后MRD1为2.0~4.5 mm，32眼（24例）术后MRD1＜2 mm，手术成功率88.8%（253/285）。术后所有患者眼睑弧度均良好，无上睑成角畸形和过度矫正患者（图2）。9例患者（12只眼）进行了额肌瓣修复手术矫正复发性上睑下垂，术后均未见上睑内翻、暴露性角膜炎、额肌麻痹、额部感觉丧失和严重血肿等并发症。

Fig.1 Correction of severe ptosis using a modified frontalis muscle suspension surgery图1 改良扇形额肌瓣悬吊术矫正重度上睑下垂

Fig.2 Appearance photo of congenital right eye ptosis图2 右眼上睑下垂患者外观照

3 讨论

上睑下垂矫正是眼科整形手术里最常见和最具挑战性的手术之一。术式的选择取决于下垂度及提上睑肌功能。对于提上睑肌功能差的重度下垂患者，大多数欧美国家的医生倾向于采用眉部悬吊术［6］。眉部悬吊材料较多，自体阔筋膜是最佳选择，但取材部位会留有瘢痕，还会有出血、感染、肌肉疝出等风险，并且不适于＜3岁的儿童［7］。Mersilene网状物和类似材料，如膨化聚四氟乙烯，其暴露率和肉芽肿形成率高，并且很难去除［8-9］。储存的阔筋膜和其他合成材料虽然感染率和肉芽肿形成的概率较低，但复发率相对较高［10］。鉴于以上缺点，国内医生更倾向于使用额肌瓣悬吊治疗提上睑肌肌力差的重度上睑下垂。

利用额肌瓣进行悬吊的主要优点为：（1）额肌瓣是有神经支配和血供丰富的自体组织，术后不易发生感染、形成肉芽，而且避免了自体阔筋膜移植后腿部肌肉疝出、感染和瘢痕等风险。（2）额肌瓣和周围组织有纤维互相交织相连，因此悬吊力量强、疗效持久。（3）额肌下拉，术后患者额部皱纹自然消失，额肌收缩可产生直接有效的提睑功能，因此形态更为自然。

Fergus［11］于1901年首次报道了1例使用额肌矫正双侧先天性上睑下垂的病例，其将一个50 mm长的巨大额肌瓣通过眉切口分离开来并下拉固定到睑板上。该术式直到1982年才被广泛接受，并经多次改良，出现了矩形额肌瓣［12］、梯形额肌瓣［13］、额肌-眼轮匝肌矩形瓣［14］等。但上述额肌瓣悬吊手术存在几个缺点：（1）额肌麻痹、额部感觉减退及严重血肿风险高［13，15-16］。额肌的运动神经呈横向分布，目前已经明确了颞窝面神经的额颞支路线，但是少有人关注额颞神经终末支到达额肌的最低点［17-18］。Zhang等［19］研究显示，额颞神经进入额肌的平均最低点是距眶上缘（7.6±1.5）mm。眶上动静脉则在眶顶加入眶上神经并伴其进入眶上切迹。尽管关于额肌瓣的术式有诸多改良，但手术通常都需要在眶缘以上做帽状腱膜与额肌之间的分离，加上制作各种形状额肌瓣大多需要做垂直切口，操作时容易损伤面神经额颞支及眶上神经血管束，导致额肌麻痹、额部感觉减退及严重血肿。（2）外角低垂［20］、上睑成角畸形［13］。额肌瓣宽度窄容易使上睑提拉力不均匀，尤其睑板较软的患者容易产生成角畸形，且外侧部分的额肌与深部组织贴合性差［21］，颞侧垂直切口使额肌与周围组织的交织纤维切断，远期更容易产生松弛下垂。（3）上睑高度回退程度大、易复发［4，22］。过多的额肌深部分离使额肌与周围组织的交织连接被破坏，加上传统额肌瓣宽度窄，两者均导致额肌瓣张力低、容易被拉长从而导致复发。

与常规额肌瓣悬吊术相比，扇形额肌瓣悬吊术具有以下优点：（1）避免了额肌麻痹。扇形额肌瓣由于没有额肌颞侧的垂直切口，额颞分支损伤的概率大大降低。（2）上睑高度回退程度低。扇形额肌瓣与周围组织的交织纤维得以尽可能多地保留，使额肌瓣维持更大稳定性、轮廓更加自然，从而降低了复发率。但扇形额肌瓣也存在一些设计缺点，如瓣宽张力大，尤其是鼻侧，需要在额肌前后层面进行更为广泛的分离来缓解垂直张力，而其眶上缘的大范围潜行分离容易损伤眶上神经血管束，引起额部皮肤感觉麻木及严重出血。

笔者对扇形额肌瓣进行了改良，主要包括：（1）眶上切迹颞侧做垂直切口，既充分释放了额肌瓣的鼻侧张力，又避免了眶上神经血管束的损伤，切口通常不超过眶上缘，而张力小的颞侧额肌不必做垂直切口，既减免了额颞支神经损伤又充分保留额肌与周围组织的交织连接，鼻颞侧张力分布更为均匀合理，进一步降低了术后外角低垂的风险。本研究中患者术后随访无一例额肌麻痹者，眼睑轮廓均良好，并未出现传统术式中的眼睑成角畸形。（2）额肌腹面分离小。鼻侧的垂直切口已充分释放额肌瓣张力，额肌腹面分离至眶上缘下即可。这种分离范围完全可以在直视下完成，无需潜行分离，避免了眶上缘以上深部重要组织结构的损伤，解剖层次清晰、止血充分，适合初学者开展。需要注意的是，额肌瓣腹面的分离虽然不超过眶上缘，但额肌与眶隔之间有一层较致密的脂肪组织层，需要把这层脂肪组织从额肌瓣上尽量分离下来以增加额肌的活动度，分离不充分者易导致术中额肌瓣长度不够、术后睑裂闭合不全及上睑迟滞程度加重。

本文介绍的改良方法也存在一些缺点：（1）睑裂闭合不全。术后半年内患者常出现睡觉时无法闭合睑裂，需睡前涂抹红霉素眼膏以防止暴露性角膜炎。（2）向下方注视时上睑迟滞、不能伴随眼球向下运动。这是由于额肌无法完全取代提上睑肌，其强大的肌肉张力使患眼在提上睑肌放松、眼轮匝肌收缩时上睑无法同健眼一样升降自如。对于这种情况可在术后恢复稳定后指导患者往下看时刻意低头，通过头位变换取代眼位改变的习惯训练来改善。

综上所述，与常规额肌瓣悬吊手术相比，改良后的术式入路简便、术野清晰、损伤小、并发症少，而且操作简单容易掌握，适合初学者开展，是矫正重度上睑下垂的合理选择。