上尿路结石细菌培养阳性与临床指标的相关性

罗宏伟，唐 山

(南华大学附属邵阳医院，湖南邵阳 422000)

泌尿系感染是上尿路结石手术(经皮肾镜碎石取石术/经尿道逆行输尿管软镜碎石取石术)术后发生尿源性脓毒血症(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的危险因素。研究表明术后结石细菌培养阳性是上尿路结石术后感染的危险因素[1]，相较于中段尿培养，结石细菌培养指导下的抗感染治疗对于降低结石术后脓毒血症的发生率更有意义[2-4]。然而，多项研究表明术前的膀胱中段尿培养与肾盂尿液、结石细菌培养结果不一致[3，5]，因而，探索与结石细菌培养阳性相关的临床因素有助于预测术后结石培养的阳性率，从而指导泌尿系感染患者围手术期的治疗。

1 资料与方法

1.1 患者的一般资料及研究方法回顾性分析自2018年1月至2020年8月南华大学附属邵阳医院泌尿外科诊断为上尿路结石并行手术(经皮肾镜或输尿管镜)治疗的患者228例的临床资料，根据术后结石细菌培养结果分为结石细菌培养阳性组22例、结石细菌培养阴性组206例。记录患者性别、年龄、结石计算机断层扫描(computed tomography，CT)值、结石数目、结石位置、结石成分(含磷酸铵镁的结石即定义为感染性结石，其余为非感染性结石，混合性结石中如成分分析出磷酸铵镁亦定义为感染性结石)、是否患有糖尿病、是否为双侧结石、术前是否使用抗生素、术前尿培养是否为阳性、术前尿白细胞数目、是否具有肾积水、是否合并解剖畸形(重复肾、马蹄肾、游走肾、输尿管狭窄、输尿管膨出、输尿管开口异位等)、术前是否留置D-J管等临床指标，分析两组间各临床资料的差异，进一步用回归分析筛选出差异有统计学意义的临床指标，构建回归模型并验证模型预测的敏感性及特异性。

1.2 结石细菌培养方法所有患者的结石标本先用体积分数为75%的乙醇浸泡30 min后在无菌条件下压碎，然后使用无菌瓶收集约0.5 g结石核心部分碎片，加入10 mL无菌盐水，最后将结石研磨液装进15 mL无菌试管进行培养。研磨液置入血液增菌液和厌氧增菌液中消毒后普通培养和厌氧培养。上述增菌液分别置于35 ℃卵孵箱和厌氧箱，10 d后观察，将有菌生长标本移种平板，分离和鉴定菌落。有菌落生长者定义为结石细菌培养阳性组，无菌落生长者定义为结石细菌培养阴性组。

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0 软件对数据进行统计分析。非正态分布者的指标给予对数转换，两两比较采用LSD-t检验；两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。用logistic回归筛选变量并建立回归方程，新变量及各单项指标进行ROC曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的临床资料比较两组患者在性别、结石CT值、结石数目(单发/多发)、结石位置(肾结石/输尿管结石)、术前尿培养阳性率、术前抗生素使用率、术前尿白细胞数、肾积水、解剖畸形率、术前留置支架率、脓毒血症发生率等方面的差异无统计学意义(P>0.05)；在年龄、糖尿病发生率、双侧结石发生率、感染性结石率等方面差异有统计学意义(P<0.05，表1)。本次研究中培养出的细菌谱为：大肠埃希菌、溶血葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、克雷伯杆菌、溶血链球菌以及部分革兰阳性菌。

表1 两组患者的临床资料 [例(%)]

2.2 患者结石细菌培养阳性的logistic回归分析因表1中指标与临床均密切相关，故将表1所有临床指标纳入回归分析。logistic回归分析结果发现糖尿病病史、双侧结石、结石CT值、结石成分(感染性结石)与术后结石培养阳性密切相关(P<0.05，表2)。

表2 结石细菌培养阳性的logistic回归分析结果(有统计学意义的临床指标)

2.3 回归模型的构建及ROC曲线分析根据回归分析结果构建模型，假设X1=糖尿病史，X2=双侧结石，X3=结石CT值,X4=结石成分(感染性结石)，构建模型Y=I/[I+Exp(2.58X1+3.31X2+0.003X3-3.43X4-11.09)形成新变量并进行分析。ROC曲线分析提示曲线下面积(area under the curve，AUC)=0.94(图1)，标准误=0.05，95%CI：0.78～0.98，差异具有统计学意义(P<0.01)。

图1 结石细菌培养阳性的logiistic回归模型的ROC曲线分析

3 讨 论

既往研究证明在上尿路结石手术(经皮肾镜碎石取石或者输尿管软镜碎石术)过程当中，结石粉碎后释放的细菌及内毒素可随灌注液进入循环系统，进一步诱发全身炎症反应甚至SIRS[6-8]。在临床实践中，尿常规及膀胱中段尿培养常作为围手术期抗感染治疗的依据，但多名学者的研究提示术前中段尿细菌培养与术后结石细菌培养并不一致[3，5]。与尿培养相比，结石细菌培养对于术后抗感染治疗的指导意义更大[2]。但由于结石标本只能在术后获得，所以术前探索与结石细菌培养阳性相关的临床指标，有助于围手术期的评估与治疗。

我们的结果显示，在回顾性分析中，结石细菌培养阳性组患者糖尿病的发生率(45.5%)、双侧结石发生率(86.4%)、感染性结石比率(54.5%)明显高于结石培养阴性组(分别为9.7%、53.9%、19.4%)，差异具有统计学意义(P<0.05)；而在年龄、结石CT值等连续变量比较中，结石细菌培养阳性组也高于结石培养阴性组，差异具有统计学意义(P<0.05)。进一步进行logistic回归分析过程发现糖尿病、双侧结石、CT值、感染性结石率与结石培养阳性相关(P<0.05)，其中糖尿病、双侧结石的预测效力较高(OR值分别为31.17、44.85)，而CT值及感染性结石率对阳性结果的预测效力较弱(OR值分别为1、0.03)构建的回归模型预测的敏感性及特异性较好(AUC=0.88，P<0.05)。我们的结果提示糖尿病、双侧上尿路结石与术后的结石细菌培养阳性率密切相关，与既往相关研究符合[9]，可能与糖尿病患者的机体防疫功能减弱,高血糖、高尿糖环境有利于细菌生长繁殖相关。

本研究也存在不足之处，由于临床结石细菌培养的阳性率较低，本研究的结石培养阳性组的例数偏少，结石表面积、手术时间等多种因素未进行统计，可能会影响本研究的结果。并且本研究仅观察了结石细菌阳性，未对具体的菌种单独行分析，我们会在后续的研究当中进一步完善。

综上所述，有无糖尿病、是否为双侧上尿路结石与术后结石细菌培养是否为阳性密切相关，可以通过上述术前临床指标协助预判术后结石细菌培养是否阳性，有利于围手术评估。