腹腔镜D2根治术对局部进展期远端胃癌病人血清CA724、胃蛋白酶原及胃泌素-17的影响

王新栋，李德元，曹贵章

胃癌为我国多发恶性疾病，病死率较高。因胃癌临床多无特异性，且病灶多位于胃体下部，临床诊断困难，多数胃癌病人确诊时已至进展期，临床治疗存在较大困难。开腹胃癌D2根治术（OD2RS）可彻底切除病灶，清扫局部淋巴结，改善病人预后，目前已成为局部进展期远端胃癌（LADGC）的标准术式。但因该术式创伤大，恢复慢，常易给病人带来较大痛苦。随着微创技术的进展，腹腔镜胃癌D2根治术（LD2RS）已逐渐应用于临床，并获得了一定的好评。本研究将LD2RS应用于LADGC的治疗，在评价其疗效的同时探究其对病人血清糖类抗原724（CA724）、胃蛋白酶原（PG）及胃泌素-17（G-17）的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2013年1月至2015年12月入住青海省交通医院的LADGC病人116例，男性75例（64.66%），女性41例（35.34%）；年龄范围48～76岁，年龄（58.62±6.05）岁；病灶直径范围1.60～6.60 cm，直径（4.23±0.44）cm。浸润深度：T43例（37.07%），T63例（54.31%），T10例（8.62%）。TNM分期：Ⅱ期63例（54.31%），ⅢA期27例（23.28%），ⅢB期18例（15.52%），ⅢC期8例（6.90%）。病理：高中分化64例（55.17%），低分化47例（40.52%），黏液腺癌5例（4.31%）。纳入标准：病理诊断为LADGC病人；未转移病人；知情同意病人；预期生存＞90 d病人。排除标准：远处转移及复发病人；合并其他肿瘤病人；肝肾等脏器功能异常；放化疗史或行放化疗病人；免疫性疾病病人；依从性差病人。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。依照随机数字表法将上述病人分为腹腔镜组（

n

=58）与开腹组（

n

=58），两组基线资料差异无统计学意义（

P

＞0.05）。见表1。

表1 局部进展期远端胃癌116例基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 开腹组开腹组行OD2RS治疗。全麻，仰卧位，于上腹正中左绕脐位切开，切除病灶，并行周围淋巴结清扫。消化道重建后常规放置引流管，腹腔逐层关闭。

1.2.2 腹腔镜组腹腔镜组行腹腔镜辅助下LD2RS治疗。全麻，截石位，于脐下穿刺置入Trocar（10 mm）为观察孔，建立二氧化碳气腹，于左右上腹位建立主操作孔、辅助操作孔。腹腔镜全面探查腹腔，彻底游离全胃，清理胃内淋巴结，关闭二氧化碳气腹，荷包包埋后于腹腔镜下行远端胃大部切除及根治性全胃切除。常规放置引流管，腹腔逐层关闭。

1.3 观察指标

观察两组切口长度、术中失血量、病灶近端切缘、病灶远端切缘、淋巴结清扫数目、手术时间、术后排气时间、流质饮食进食时间、首次下床时间等手术及术后恢复指标；术前、术后7 d血清CA724、PG及G-17等肿瘤标志物水平；术后并发症及术后3年生存情况等指标。CA724、PG及G-17均以ELISA法检测。术后，两组均随访3年，病人死亡随访自然结束。

2 结果

2.1 两组手术及术后恢复指标比较

腹腔镜组术中失血量、切口长度、术后排气时间、住院时间均短于开腹组（

P

＜0.05）；两组病灶近端切缘、病灶远端切缘、淋巴结清扫数目差异无统计学意义（

P

＞0.05）；腹腔镜组手术时间长于开腹组（

P

＜0.05）。见表2。

表2 两组局部进展期远端胃癌手术指标比较表/±s

2.2 两组CA724、PG及G-17比较

术前，两组CA724、PGⅠ、PGⅡ及G-17水平差异无统计学意义（

P

＞0.05）；术后7 d，两组CA724、PGⅡ及G-17水平均较术前降低，PGⅠ水平均较术前升高（

P

＜0.05）；术后7 d，两组CA724、PGⅠ、PGⅡ及G-17水平差异无统计学意义（

P

＞0.05）。见表3。

表3 两组局部进展期远端胃癌CA724、PG及G-17比较/±s

2.3 两组术后并发症比较

腹腔镜组术后发生吻合口出血2例，切口感染1例，肺部感染1例，术后并发症发生率6.90%（4/58），开腹组术后发生吻合口出血2例，吻合口瘘3例，切口感染2例，肺部感染3例，胃瘫3例，术后并发症发生率22.41%（13/58），腹腔镜组术后并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义（

P

＜0.05）。

2.4 两组术后3年生存情况比较

腹腔镜组术后3年无瘤生存率31.03%（18/58）、总体生存率39.65%（23/58）与开腹组术后3年无瘤生存率34.48%（20/58）、总体生存率43.10%（25/58）差异无统计学意义（

P

＞0.05）。

3 讨论

腹腔镜治疗早期胃癌疗效确切，目前已成为成熟术式。但因LADGC病灶已侵犯浆膜、肌层，术中病灶切除及淋巴结清扫范围均相对较大，若行腹腔镜治疗操作上常存在一定的困难。尽管腹腔镜治疗LADGC目前尚存争议，但临床研究证明与开腹手术相比较，腹腔镜治疗LADGC具有下述优势：①腹腔镜术切口小，可减少机体创伤，缓解机体应激反应。②腹腔镜下视野开阔，可准确掌握病灶的位置、直径等特征。③腹腔镜可彻底切除病灶、清扫淋巴结，避免病灶残留、复发及转移。④术中以超声刀不但能够快速止血，减少术中出血量，锐性分离病灶，避免挤压病灶组织，避免肿瘤细胞经微血管及淋巴管转移。⑤术中以持物钳钳取病灶可避免脏器过度暴露，减少应激反应，有助于术后恢复。在本研究中，腹腔镜组术中失血量、切口长度、术后排气时间、住院时间均短于开腹组，两组病灶近端切缘、病灶远端切缘、淋巴结清扫数目、术后3年无瘤生存率、总体生存率均差异无统计学意义，提示LD2RS治疗LADGC不但创伤小，恢复快，且可达到与OD2RS相同的疗效。

血清肿瘤标志物是评价肿瘤发生、进展及转移的重要指标。CA724、PG及G-17均为血清肿瘤标志物，在胃癌愈合评价中具有重要价值。CA724为胃癌抗原，在胃癌检测中具有较高的敏感性。PG为胃蛋白酶原，包括PGⅠ、PGⅡ两种亚型，其水平可准确评价胃黏膜分泌功能，对胃黏膜病变情况较为敏感。发生胃癌时，病人PGⅠ及PGⅠ/PGⅡ水平迅速降低，PGⅡ水平迅速升高。G-17分泌于胃窦细胞，可刺激胃黏膜细胞分裂分化、促进胃酸分泌，可准确评价胃窦萎缩及其分泌功能。G-17可引发高胃泌素血症，长期刺激胃黏膜，促进胃癌发生。在HP感染后发生胃癌的病人中，G-17具有较强的促进作用。研究证明，高水平血清G-17与胃癌临床分期密切相关。在本研究中，术后7 d，两组CA724、PGⅡ及G-17水平均较术前降低，PGⅠ水平均较术前升高，且两组CA724、PGⅠ、PGⅡ及G-17水平差异无统计学意义。提示LD2RS治疗LADGC可有效切除病灶，与OD2RS疗效较为一致。

淋巴结清扫数目是评价淋巴结清扫是否彻底的重要指标。因LADGC淋巴结引流范围广，转移淋巴结多位于血管周围，并且部分血管不但解剖结构复杂同时还存在变异，若操作不当，常易导致出血。为避免出血，术中局部牵拉切不可过度用力，并以面状牵拉代替点状牵拉。发生出血后电凝止血选择较大功率，或填塞止血材料压迫止血，也可夹闭相应动脉止血。对于肥胖病人可适当扩大辅助切口，使操作更为顺利。本研究腹腔镜组2例病人术中出血，分别以大功率电凝、夹闭相应动脉的方式彻底止血。

综上，LD2RS治疗LADGC创伤小，术后恢复快，可有效清除CA724、PGⅠ、PGⅡ及G-17，术后并发症发生率低，可达到与OD2RS相同的疗效，可推荐于LADGC的临床治疗。