三角韧带损伤修复对踝关节骨折内固定术后踝关节内侧间隙和关节外翻的影响

邓浩，吕俊生，王道俊，朱波涛，张维亚

踝关节骨折是临床常见的骨折类型之一，有流行病学调查显示，踝关节骨折常见于青壮年，其发病率约为3.9%，在临床治疗中，踝关节骨折常伴有三角韧带的损伤。对于踝关节骨折病人的治疗通常采取解剖结构的早期复位，但是对于三角韧带损伤的修复仍然存在一定的争议。有研究报道认为在对踝关节骨折病人进行三角韧带修复后，术后可能产生踝关节疼痛，僵硬以及肿胀等并发症。但是病人术后，距骨接触范围随之增大，踝关节骨折内外侧结构的整体性可以得到有效恢复，提升踝关节正常的生物力学作用。本研究观察三角韧带损伤对踝关节骨折切开复位内固定术后踝关节内侧间隙和关节外翻的影响，为临床治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为建湖县中医院于2016年1月至2019年1月期间收治的120例踝关节骨折病人，其中，男性病人69例，女性病人51例，年龄范围50～71岁，年龄（65.21±2.33）岁。骨折原因包括车祸55例，高处坠落伤29例、扭伤36例。骨折分型（Lauge-Hansen，朗汉氏分型）包括旋后外旋型（SER）Ⅲ度59例、旋后外旋型Ⅳ度37例和旋前外旋（PER）Ⅳ度24例。三角韧带的损伤程度结合MR检查提示：单纯浅层撕裂62例、完全浅层撕裂，可涉及弹簧韧带撕裂31例，深浅层均损伤27例，其中SERⅢ度59例MR提示三角韧带单纯浅层撕裂，SERⅣ度37例MR提示三角韧带单纯浅层撕裂3例、完全浅层撕裂31例、浅深层均损伤3例，PERⅣ度24例MR存在三角韧带浅深层均损伤，将此120例病人按照踝关节骨折的Lauge-Hansen分型结合各型三角韧带损伤情况，用随机数字表法分为观察组和对照组，每组60例，两组一般情况之间差异无统计学意义，见表1。所有病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 踝关节骨折120例的一般资料比较

纳入标准：（1）新鲜踝关节骨折；（2）踝穴位X片内侧关节间隙＞4 mm；（3）外翻应力位X片测量距骨倾斜角＞10°；（4）踝关节MR表现内踝下方低信号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿；（5）术前没有血管、神经损伤症状；（6）术前没有感染迹象，骨折情况能够允许行内固定手术；（7）可耐受手术。

排除标准：（1）开放性踝关节骨折；（2）踝关节粉碎性骨折导致不能行内固定；（3）双下肢出现了多发骨折；（4）术后不能遵循医嘱进行康复治疗；（5）同时有严重糖尿病、骨质疏松、恶性肿瘤的病人。

1.2 研究方法

两组病人均采取切开复位内固定手术，观察组考虑手术修复踝内侧损伤的三角韧带能有效维持损伤踝关节的稳定性，尤其是深层结构的修复，防止踝关节过度外翻和外展，有效限制距骨过度前倾、外翻及旋前，在骨折切开复位内固定基础上采取三角韧带损伤探查修复手术。对照组未手术探查修复三角韧带。

切开复位内固定手术：取仰卧、侧卧、或俯卧位均可，一般按照外踝、后踝、内踝的次序实施手术固定。在踝关节外侧腓骨远段外后侧或外侧切开显露外踝和腓骨远段和后踝骨折处，对骨折周围血肿和软组织适当清理，便于解剖复位骨折处。在外踝骨折复位后实施解剖钢板固定，有远侧胫腓联合分离者应同时钳夹复位用螺钉经过或不经过钢板至少行3层皮质固定，后踝骨折处根据具体情况行2～3枚空心拉力螺钉或钢板固定。在内踝骨折处纵向或内踝远处前或后侧弧形切开，显露骨折区域，通过点式复位钳临时复位固定，2枚空心拉力螺钉对内踝固定。通过C臂透视X线机对手术处复位内固定情况进行复查，最后使用生理盐水冲洗切口创面、无张力缝合切口处。辅以石膏或支具维持踝关节背伸位，抬高患肢，加强术后切口护理。

三角韧带修复：在内踝远后处弧形切开。充分暴露探查内踝三角韧带浅深层结构和踝管骨性鞘管及胫后血管神经肌腱的完整性，一般浅层损伤多位于韧带中部及内踝止点处，深层损伤多位于距骨止点处，对三角韧带骨性附着点位置撕脱的采用锚钉或骨钻孔重建固定法，对外踝骨折、胫腓联合分离、后踝骨折处进行固定后，重建内踝三角韧带浅深部结构，对三角韧带中央实质断裂处可进行直接缝合。辅以石膏或支具维持踝关节背伸和内翻位，减轻内踝三角韧带重建修复处张力，便于三角韧带损伤处修复。

1.3 观察指标

1.3.1 两组踝关节功能恢复情况比较踝关节的功能恢复情况依据Baird-Jackson评分进行。评分在96～100则为优，评分在91～95则为良，评分在81～90则为中，评分在0～80则为差，评分81～100为良好。

1.3.2 两组疼痛情况比较使用视觉模拟法（VAS）对两组手术前，术后1、3、6月的疼痛情况进行比较。

1.3.3 两组踝关节主动外翻角以及外翻力度比较分别对手术前以及手术6月的踝关节主动外翻角以及外翻力度进行比较。

1.3.4 两组踝关节内侧间隙比较分别对手术前以及手术6月的踝关节内侧间隙进行比较。

2 结果

2.1 两组踝关节功能恢复情况比较

与对照组相比，观察组踝关节功能恢复情况显著升高，详见表2。

表2 踝关节骨折120例的踝关节功能恢复情况比较/例（%）

2.2 两组疼痛情况比较

治疗前后，两组疼痛情况之间的差异无统计学意义（

P

＞0.05），详见表3。

表3 踝关节骨折120例的疼痛情况比较/(分，±s)

2.3 两组踝关节主动外翻角、外翻力度及踝关节内侧间隙比较

治疗前，两组踝关节主动外翻角以及外翻力度之间的差异无统计学意义（

P

＞0.05），经过治疗后，两组踝关节主动外翻角以及外翻力度显著改善，且观察组踝关节主动外翻角显著低于对照组，外翻力度显著高于对照组。治疗前，两组踝关节内侧间隙之间的差异无统计学意义（

P

＞0.05），经过治疗后，两组踝关节内侧间隙均显著下降，且观察组踝关节内侧间隙显著低于对照组（

P

＜0.05），详见表4。

表4 两组病人踝关节外翻角、外翻力度及内侧间隙比较/±s

3 讨论

踝关节是人体的负重关节，踝关节的骨折多因间接暴力导致，类型多样，一般依据暴力方向、大小和足的位置的进行划分。踝关节骨折合并三角韧带损伤者，以旋前外旋型发生概率最高，其次为旋后外旋及旋前外展。踝部骨折如果复位不理想，造成距骨与胫骨远端的关节面对合不好，术后容易出现骨折处畸形愈合、创伤性关节炎等并发症，严重者会影响病人的生活质量。目前的踝关节周围骨折治疗的环形理论不只是冠状位稳定还应该包括水平位旋转的稳定性。在正常的生理结构下，机体的踝关节内外侧结构以及胫腓下联合共同形成相互制约的平衡状态，所以在临床治疗中，通过对踝关节损伤结构的解剖复位并维持踝关节稳定，对于踝部骨折的治疗具有积极的意义。三角韧带深层结构的稳定性对于病人踝关节的动态稳定性具有重要的意义。而在对于距骨于踝穴位内的正常运动状态具有不可替代的作用。如果内踝三角韧带完全断裂会对胫后血管、神经、肌腱等形成压迫，如果断裂三角韧带翻转进入内踝与距骨之间，会造成内踝距骨间卡顿，此时应当根据损伤情况进行三角韧带的修复。

三角韧带发生断裂，如果不影响踝关节整体的稳定性，可进行适当的保守性治疗；当踝关节的完整性、稳定性以及腓骨的长度发生改变，应根据情况，早期行三角韧带损伤的修复手术。有研究报道显示，在对病人进行三角韧带手术后，可能会出现踝关节疼痛、肿胀、僵硬等并发症，分析认为，踝关节是人体最为重要的负重性关节，三角韧带损伤后可能会造成踝穴关节面与距骨接触面增大，最终造成受力不均，进而形成以上并发症。但是在本研究中，通过对病人治疗后的疼痛情况进行比较。在对病人进行三角韧带修复手术以及单纯性内固定手术后，两组疼痛情况之间的差异不存在统计学意义。分析认为，本研究采取的病人主要为60岁以上的老年病人，与以往研究存在一定的差异。通过对病人的治疗效果的评价分析显示：通过对病人的三角韧带的修复，病人的踝关节功能的恢复状态显著优于单纯性内固定手术病人。观察踝关节内侧三角韧带严重损伤形成踝内侧慢性不稳定的病人，病人容易出现反复的外翻或旋前扭伤，从而会出现踝和足内翻肌功能失常，相对正常踝关节而言踝关节外翻力度和外翻角度显著增加。本研究通过对病人的踝关节外翻力度以及外翻角度分析显示，通过手术治疗，病人术后踝关节的外翻力度以及外翻角度较术前显著降低。分析认为，在对病人的三角韧带功能的重建，病人的踝关节跖屈肌与足的内翻肌和踝背伸肌与足外翻肌肌力恢复，维持了踝与足的稳定与平衡，胫后肌功能的恢复，也显著改善腓骨长短肌功能，对于病人的治疗具有积极的意义。而从两组病人的踝关节内侧间隙比较显示，通过对病人的三角韧带功能的重建，由于韧带的相互制约性作用，病人的踝骨与距骨之间的距离显著恢复，对于病人的日后恢复具有积极的意义。

综上所述，三角韧带损伤修复手术，对恢复踝关节稳定性尤其内侧稳定性至关重要，对踝关节骨折内固定术后踝关节内侧间隙和关节外翻显著改善，术后病人踝关节的功能恢复良好，建议临床推广。