早期四级康复训练对ICU机械通气患者肌力恢复影响的研究

张超

内蒙古自治区赤峰市医院重症医学科，内蒙古赤峰024000

作为ICU机械通气常见的神经肌肉并发症，ICU获得性肌无力主要表现为不明原因的四肢肢体乏力、肌萎缩以及四肢瘫痪等，既往研究发现其与长时间卧床、镇痛镇静药物的应用以及保护性约束等有着密不可分的联系[1]。获得性肌无力一方面会延长患者呼吸机脱机时间，导致气管插管失败，另一方面会增加并发症发生风险，严重者甚至威胁患者生命安全。临床针对ICU机械通气患者多给予呼吸肌训练、减少神经阻滞剂应用等规避获得性肌无力的发生，尽管能够起到一定的作用，但整体疗效不佳[2]。近年来，快速康复理念在ICU机械通气患者中得以应用，早期给予患者肢体锻炼，能够对患者呼吸肌功能起到保护作用，预防肌萎缩的发生[3]。该研究引入早期四级康复训练干预方法，为探究其对患者肌力恢复的影响，方便收集2017年2月—2020年2月ICU机械通气病例120例，旨在分析不同康复训练方案的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院ICU机械通气病例共120例，根据康复训练方法的不同分组，观察组与对照组均为60例。观察组：男33例，女27例；年龄72~33岁，平均（53.67±4.20）岁；急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEII）评分平均为（17.38±1.26）分。对照组：男女病例分别为32例、28例；年龄73~32岁，平均（53.58±4.19）岁；APACHEII评分平均为（17.42±1.15）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均为ICU收治患者，行机械通气，预计机械通气时间≥24 h[4]；②调查前向患者及家属说明研究目的及相关注意事项，征得家属及患者知情同意，医学伦理委员会表示认可，并予以支持；③患者意识清晰、血流动力学稳定。

排除标准：①存在心肝肾功能障碍者；②合并精神异常、心理障碍或意识丧失者；③存在恶性肿瘤疾病者；④合并骨折以及肢体先天不足或其他因素引起的肢体运动功能障碍者儿[5-8]。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予常规康复护理，待患者生命体征稳定后，指导患者进行床上四肢关节被动、主动训练，护理人员帮助患者进行关节前屈、后伸、外展等联系，20 min/次，2次/d。

1.3.2 观察组 给予早期四级康复训练，由ICU医生、康复治疗师及专科护士组成康复护理小组，对患者肌力状况予以评估，康复训练全程监测患者生命体征及活动能力，结合患者实际情况调整活动方案，具体如下：①第1级。该阶段患者存在意识障碍，应协助患者进行被动关节训练，主要内容包括上肢屈伸、手指伸展屈曲、腕关节屈曲以及肘关节外展内收等，2次/d。与此同时2 h为患者翻身1次。②第2级。患者意识清楚可配合指令后，康复治疗师协助患者进行被动关节练习，1个方向5次。与此同时鼓励患者进行主动关节运动训练，坚持循序渐进的原则，无需对抗重力与阻力，每个方向以5次为宜，患者顺利完成后。可指导患者采取直立坐位，维持20 min，2次/d。③第3级。患者意识清晰能够对抗重力后，可在第2级基础上增加床旁康复训练。指导患者坐于床沿，妥善固定各类管道，避免脱出。在床旁放一移动桌，指导患者双手抱胸，肘部撑在桌子上，并在肘下垫软垫。双脚下垂，适当支撑重量。2次/d，以患者耐受为宜。④第4级。患者可对抗重力抬腿后，对患者进行离床康复训练，分离呼吸机，固定管道，由床转坐到床旁椅，2次/d。

1.4 观察指标

随访患者进入ICU时、住ICU1周后及出ICU时肌力情况，记录患者ICU住院时间、机械通气时间以及总住院时间等相关指标，随访患者并发症发生率。患者肌力采用肌力评分（MRC）予以评估，主要包括下肢各个肌群肌力，每个肌群按照5级评分法，0分：肉眼未发现肌肉收缩，且关节不能够活动；1分：手可触及肌肉收缩，但关节不能够活动；2分：无法抗重力，排除重力干扰后可在范围内进行关节活动；3分：能够抗重力，在关节活动范围内能够完成活动，但无法对抗阻力；4分：可抵抗中等阻力，完成全关节活动；5分：能够完成肌肉收缩，可有效抵抗阻力。总分值为0~60分，高分值代表更好的肌力[9]。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MRC评分比较

观察组患者进入ICU时、ICU住院后1周以及出ICU时MRC评分分别为（46.39±4.34）分、（55.70±5.35）分、（58.28±5.42）分，对照组分别为（46.24±4.53）分、（49.49±5.26）分、（52.24±5.12）分。两组入ICU时MRC比较差异无统计学意义 （t=0.185，P＞0.05），ICU住院后1周、出ICU时比较差异有统计学意义（t=6.411、6.275，P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗相关指标比较

观察组患者住ICU时间、机械通气时间以及总住院时间分别为（12.49±3.25）d、（7.39±2.13）d、（25.79±4.26）d，均低于对照组的（17.38±3.24）d、（10.84±3.22）d、（32.84±4.37）d，两组差异有统计学意义（t=8.254、6.922、8.948，P＜0.05）。

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组患者中有2例发生并发症，占3.33%（2/60），较对照组的16.67%（10/60）明显低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

临床将ICU住院患者重症期间发生的以全身四肢肢体乏力为主要表现的综合征成为获得性肌无力，其是多种病理生理机制共同作用的结果，长时间机械通气会引起骨骼肌蛋白质分解异化、萎缩，再加上卧床会降低肌肉力量损耗，增加尿氮排泄，减少肌肉含量，常见表现为肌萎缩、轻瘫以及反射减少[10]。文献报道，35%~80%ICU机械通气患者在治疗后3~6 d会出现肌无力，部分患者甚至机械通气后数小时便表现出相应症状[11]。早期给予患者康复训练能够加快血液循环，抑制肌蛋白合成减少，促进肌力恢复。

随着现代医疗卫生技术的进步以及康复理念的不断发展，早期康复训练被应用于ICU机械通气患者中，取得了显著的疗效。该研究观察组患者接受的是早期四级康复训练，其将患者作为中心，结合患者病情制定具有针对性的、科学的康复训练方案，贯穿于患者ICU机械通气治疗全程[12]。首先在进入ICU 24 h后予以肌力评估，在不同阶段开展相应的训练活动，一方面能够促进患者机体血液循环，符合患者的耐受力，保障康复训练安全性；另一方面能够避免长时间卧床、机械通气等引起的各类并发症。该研究结果发现观察组患者住ICU 1周后、出ICU后MRC评分均高于对照组 （P＜0.05），体现了早期四级康复训练对患者肌力的改善作用。该训练方法符合人体生理规律，主要依据患者意识状态及病情设计训练内容及训练力度，完成一级训练后才能够进入下一级训练，强调循序渐进[13]。当患者对当前阶段训练无法完成时，应重新对患者病情及肌力予以评估，直至能够成功完成。研究报道，ICU气管插管患者多伴随呼吸机收缩力降低，且受长期机械通气的影响，患者合并感染以及出现呼吸衰竭风险增加[14-15]，给予早期康复训练能够对患者氧合状态起到改善作用，缩短机械通气时间及住院时间。对比两组患者治疗相关指标，发现与对照组相比，观察组患者机械通气时间、住ICU时间以及住院时间均较短，提示早期四级康复训练能够促进患者临床康复，使得患者尽早撤机，缩短住院时间。另外，ICU机械通气患者由于长时间卧床容易出现下肢静脉血栓、压力性损伤等，而早期四级康复训练则通过被动、主动训练、床旁活动、坐起训练等，能够提高血流速度，改善受压皮肤缺血、缺氧状态，缓解高凝状态，有效预防各类并发症的发生。学者孙晖等[16]在研究中对30例ICU有创机械通气慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者给予早期肺康复训练，结果显示患者干预后血气指标显著改善，患者并发症发生率仅为6.7%。该研究对比两组患者并发症发生率，发现观察组仅为3.33%，低于对照组的16.67%（P＜0.05），体现了该康复训练模式对患者并发症的预防作用，与以往学者研究结果一致。但由于研究收集样本少、随访时间有限，存在一定的局限，后续研究中应加大样本，进一步探究该康复训练模式对患者运动功能、肺功能的影响，为临床提供依据。

综上所述，针对ICU机械通气患者给予早期四级康复训练，是促进患者肌力恢复、缩短机械通气时间的有效方案，对并发症具有预防作用，可予以推广。