集束化护理干预预防ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的临床作用

肖艳青

福建医科大学附属第一医院重症医学科，福建福州350005

重症监护室（intensive care unit，ICU）为收治危重患者的重要场所，ICU患者病情危重，机械通气为其常见的一种治疗措施，可改善呼吸功能，抢救患者生命[1-2]。呼吸机相关性肺炎 （ventilator-associat-ed pneumonia，VAP）为机械通气常见的一种并发症，指机械通气48 h后或停用48 h内出现的肺炎[2]。ICU患者一旦发生VAP，可进一步加重病情，造成脱机困难，还可延长ICU住院时间，增加患者经济负担，严重影响预后[3]。故采取合理措施积极预防VAP对改善患者预后十分重要。集束化护理指整合一系列有循证基础的治疗及护理措施，对临床某种难治疾病进行干预，目的在于尽可能优化护理服务，改善护理结局[4-5]。该研究将集束化护理用于2019年1月—2020年1月该院ICU收治的82例机械通气患者中，旨在评价其对预防VAP的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院ICU收治的82例机械通气患者为研究对象，随机分为对照组及观察组，各41例。对照组男女分别24例、17例；年龄19~75岁，平均 （47.81±2.91）岁；疾病类型：多器官功能衰竭11例，重症颅脑损伤13例，脑出血8例，中毒9例；气管插管方式：经口插管20例，气管切开21例。观察组男女分别25例、16例；年龄20~76岁，平均（47.85±2.96）岁；疾病类型：多器官功能衰竭10例，重症颅脑损伤14例，脑出血7例，中毒10例；气管插管方式：经口插管19例，气管切开22例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄均＞18岁；均符合机械通气指征，且通气时间＞48 h；急性生理与慢性健康评分Ⅱ分在9~14分之间；患者或家属均对研究知情，且签订同意书；医院伦理委员会审核并批准。

排除标准：合并恶性肿瘤者；合并自身免疫性疾病者；有机械通气、振动排痰禁忌证者；精神疾病者；临床资料不完整或丢失者；进入ICU前合并肺部感染者。

1.3 方法

对照组行常规护理，包括病情监测，定时进行吸痰、气道与口腔清洁，定时进行管道清洁，保持管腔通常，同时给予营养干预，一旦发现感染情况或生命体征异常立即报告医生。观察组行集束化护理，查阅近年来关于VAP发生的相关因素、防治措施等方面的文献资料，对危险因素进行分析汇总，成立集束化小组，包括护士长及4名责任护士，护士长根据患者病情、医院实际情况制定针对性护理措施，由责任护士严格执行，具体措施见下。

①体位护理：协助患者取半坐位，或将头部抬高30°，减少食管或胃返流后导致的误吸，降低胃内细菌逆向定值。定时协助患者翻身拍背，每2小时翻身1次。②科学吸痰：翻身、叩背、物理治疗后需协助患者取侧卧位并保持8~10 min后进行吸痰操作，每次吸痰应≤15 s，吸痰前给予100%氧气持续吸入2 min。③口腔护理：应用口腔冲洗与擦拭相结合的方式对患者进行口腔护理，抬高床头30°，于一侧嘴角缓慢注入冲洗液，同步负压吸引另一侧嘴角的冲洗液。操作前检查气囊压力确保充足，避免冲洗液进入呼吸道内引发感染。根据口腔pH值选择合适的口腔冲洗液，若pH值呈酸性则选择碳酸氢钠溶液，若呈碱性则选择硼酸溶液，若为中性则应用生理盐水。应用生理盐水或西吡氯铵含漱液擦拭患者口腔，3~5次/d，定期对患者口腔分泌物行细菌培养，并根据培养结果选择合理的局部用药。④呼吸道护理：呼吸机管道为细菌定值的主要部位，应1~2周更换1次呼吸机管道，及时清理冷凝水，每日更换消毒雾化器及雾化液，每日对空气过滤网进行清洁。保持气囊压力在20~25 mmHg之间，避免气囊压迫损伤气道黏膜，降低气道分泌物误吸风险。

1.4 观察指标

记录两组ICU住院时间、机械通气时间、住院时间，于护理1周后对两组牙菌斑指数（PLT）、痰痂形成率、VAP发生率，PLT：0分表示无菌斑，1分代表肉眼难以识别的薄菌斑，2分表示中等量菌斑，3分表示大量软垢。VAP判断标准[6]：机械通气48 h发生的肺炎，患者伴发热、呼吸道分泌物增多等症状，胸片显示肺内浸润阴影或新炎症病灶，WBC＞10×109/L。于干预前、干预后1个月应用生活质量量表 （SF-36）[7]对两组进行测评，总分100分，分数越高提示患者生活质量越好。于干预前、干预后1个月应用急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)[8]对两组进行测评，包括体温、肌酐、氧合指数、心率、呼吸频率、平均动脉压等13项急性生理指标，分值0~71分，分数越低提示患者预后越好。应用血氧饱和度监测仪对两组血氧饱和度（SpO2）、氧合指数进行检测。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

观察组患者ICU住院时间、机械通气时间、住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1两组患者临床指标比较[（±s），d]

表1两组患者临床指标比较[（±s），d]

组别ICU住院时间 机械通气时间 住院时间观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值7.25±1.57 12.05±2.46 10.532＜0.001 5.13±1.24 9.13±1.85 11.500＜0.001 8.96±1.74 13.86±3.14 8.740＜0.001

2.2 两组患者牙菌斑指数、痰痂形成率比较

观察组患者痰痂形成率7.32%（3/41），较对照组24.39%（10/41）低，差异有统计学意义（χ2=4.479，P=0.034）。观察组牙菌斑指数较对照组低，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表2。

表2两组患者牙菌斑指数比较[（±s），分]

表2两组患者牙菌斑指数比较[（±s），分]

组别牙菌斑指数观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值1.05±0.31 1.98±0.52 9.836＜0.001

2.3 两组患者VAP发生率比较

观察组患者VAP发生率为4.88%（2/41），明显较对照组19.51%（8/41）更低，差异有统计学意义（χ2=4.100，P=0.043）。

2.4 两组患者生活质量、APACHEⅡ评分比较

干预前，两组生活质量评分、APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组上述评分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3两组患者生活质量、APACHEⅡ评分比较[（±s），分]

表3两组患者生活质量、APACHEⅡ评分比较[（±s），分]

组别 生活质量评分干预前 干预后APACHEⅡ评分干预前 干预后观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值64.53±2.51 64.67±2.59 0.249 0.804 82.45±3.94 77.43±3.04 6.459＜0.001 22.78±4.69 22.85±4.74 0.067 0.947 13.29±2.13 19.71±3.28 10.511＜0.001

2.5 两组患者氧合指数、血氧饱和度比较

干预前，两组氧合指数、血氧饱和度差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组上述指标均较对照组高（P＜0.05），见表4。

表4两组患者氧合指数、血氧饱和度比较（±s）

表4两组患者氧合指数、血氧饱和度比较（±s）

组别 氧合指数（mmHg）干预前 干预后血氧饱和度（%）干预前 干预后观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值213.69±32.74 214.03±32.91 0.047 0.963 342.98±45.28 290.12±37.46 5.759＜0.001 89.23±2.51 89.14±2.54 0.161 0.872 95.12±3.07 92.13±2.41 4.905＜0.001

3 讨论

机械通气多用于各种原因所致的呼吸障碍患者中，可有效改善其通气功能，在ICU患者中应用较为广泛。VAP为机械通气常见的一种并发症，有统计资料显示，ICU患者中VAP发病率高达50.32%，病死率超过40.00%[9]。VAP不仅会加重患者病情，增加痛苦，还可延长ICU住院时间，造成医疗资源紧张，增加患者经济负担，故采取合理措施预防VAP发生对缩短住院时间、改善预后十分重要。

集束化护理为一种新型护理模式，其以循证医学为基础，整合一系列对某种疾病/问题实施有效的护理措施，已被临床证实有改善治疗效果的作用[5]。集束化护理核心为将系列措施集中实施，与传统护理间断、分散、选择性实施相比更加全面可靠[10-11]。集束化护理通常由3~6个元素组成，各单元共同实施效果相比单一元素更加显著，可为临床护理提供充分的实践指导[12]。该研究在对患者实施集束化护理的过程中，整合了空气质量控制、体位护理、科学排痰、口腔护理、呼吸道护理等护理措施，取得了较好效果。取头高体位可避免返流、误吸的风险，加强口腔护理可清除患者口腔内细菌，确保口腔卫生，对口腔内牙菌斑分泌及黏膜细菌滋生进行抑制，有效控制口腔内细菌数量，进而降低VAP发生风险[13]。加强呼吸道护理可避免湿化不足及呼吸道黏膜损伤，进而规避VAP致病因素，降低VAP发生机率[14]。该研究结果显示，观察组ICU住院、机械通气、住院时间均短于对照组（P＜0.05），牙菌斑指数、痰痂形成率均低于对照组（P＜0.05），提示集束化护理可减少痰痂形成，进而缩短住院时间，促进早日康复[15]。王玲等[16]研究结果显示，观察组VAP发生率为5.50%，明显较对照组29.81%更低（P＜0.05），该研究结果显示，观察组VAP发生率为4.88%，明显较对照组19.51%更低（P＜0.05），与王玲等研究结果基本一致，提示集束化护理可有效降低VAP发生风险。观察组干预后生活质量评分、APACHEⅡ评分、氧合指数、血氧饱和度均与对照组差异统计学意义（P＜0.05），提示集束化护理可有效提高患者生活质量，改善病情，促进尽快康复。

综上所述，集束化护理干预能促进ICU机械通气患者康复，提高口腔清洁度及减少病原菌定植，降低呼吸机相关性肺炎发生，有效改善患者生活质量及预后。