关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤的效果观察及有效率分析

刘振

菏泽市立医院关节外科，山东菏泽274000

膝关节是人体最复杂且最大的关节，由胫骨上端、股骨下端与髌骨构成，一旦发生损伤则会给患者的运动功能与生活质量带来巨大的影响[1]。由于膝关节软骨缺少相应的血液供应，所以细胞代谢速度较慢，发生损伤后不易于修复，即使微小软骨损伤也可能诱发严重症状，甚至进展为关节退行性病变[2]。目前，临床针对膝关节软骨损伤主要采用外科手术治疗，然而传统手术技术存在创伤大、失血量多、并发症多、不利于康复等问题[3]。关节镜属于新型的微创技术，现已成为膝关节软骨损伤患者的重要治疗手段。例如：关节镜下微骨折术、软骨下骨钻孔术、关节清理术等[4]。关节镜下微骨折术是一种微创软骨修复技术，该技术在关节镜下对受损软骨组织进行清理，并实施钻孔操作，致使损伤部位出现血凝块，填充骨缺损部位，继而改善软骨损伤情况。具有创伤小、操作简单、利于恢复等优势。为了进一步完善膝关节软骨损伤的治疗方案，该研究方便选择2018年10月—2020年9月该院收治的47例患者作为研究对象，对其实施关节镜下微骨折术治疗，并与传统关节清理术的效果进行对比分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为方便选取该院收治的膝关节软骨损伤患者94例，以随机数字表法进行分组，每组47例。对照组男性24例，女性23例；年龄23~68岁，平均（40.5±4.6）岁；病程6~30个月，平均（16.2±4.8）个月；软骨损伤面 积0.7~6.3 cm2，平 均（4.2±1.0）cm2；体质指数 （BMI）19~26 kg/m2，平均（22.8±1.4）kg/m2；致伤原因：交通伤22例，运动损伤21例，挤压伤4例。研究组男性25例，女性22例；年龄22~68岁，平均（40.4±4.3）岁；病程6~29个月，平均（16.3±4.7）个月；软骨损伤面积0.7~6.2 cm2， 平 均 （4.3±1.2）cm2；BMI19~26 kg/m2， 平 均 （22.9±1.5）kg/m2；致伤原因：交通伤22例，运动损伤23例，挤压伤2例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。医院伦理委员会已对该次研究内容进行审核，并予以批准。纳入标准：经X线、MRI检查证实为膝关节软骨损伤；经休息、非甾体抗炎药、物理方法等保守治疗效果不理想，并具有手术指征；所有患者已签署该次研究的知情同意书。排除标准：有关节手术史；软骨缺损、风湿性关节炎、剥脱性软骨炎等膝关节外其他部位骨折；合并急慢性感染；关节力线不正，存在膝外翻或内翻畸形，以及严重骨质疏松；血液系统与免疫系统疾病；严重肝肾功能与心脑血管疾病；意识障碍或精神异常。

1.2 方法

研究组采用关节镜实施微骨折术治疗。方法：患者行硬膜外麻醉，仰卧体位，开放标准化关节镜入口（关节前外侧、内侧处处路），置入关节镜、手术器械与水套管。首先通过关节镜观察患侧膝关节，积极处理合并性损伤，将增生滑膜去除，清理非健康骨缺损处软骨，使正常组织包绕软骨缺损，完成后处理缺损基底钙化软骨。采用微骨折尖锥在软骨缺损部位边缘垂直钻孔，持续螺旋状钻至软骨缺损中心，均匀打孔，孔间骨桥在3~4 mm，保证软骨下骨的功能性与完整性。整个软骨缺损处完全处理后，以刮匙清除微骨折孔四周的骨碎屑。骨髓脂肪由微骨折孔渗出后，血液形成血块，将关节内液体吸除，取出关节镜，完成手术。对照组采取关节清理术治疗。方法：全麻，仰卧位。通过关节镜观察膝关节缺损，并在镜下利用刮匙、刨刀、探针等工具处理不健康组织与缺损处松动软骨，以及下骨表面与软骨缺损边缘。反复冲洗关节腔，待碎屑全部清理干净后退出关节镜。术后处理：两组均以冰袋给予患膝间断冷敷24~48 h；根据患者损伤情况制定针对性康复训练计划并开展康复训练。

1.3 观察指标

①根据膝关节症状的恢复情况[5]评价两组临床疗效。症状完全消失或极大程度上改善，膝关节活动自如或进步显著，未对日常生活造成不良影响为显效；症状好转，膝关节活动功能有所好转，日常生活基本正常为有效；症状无变化或加重，膝关节活动功能未见好转，对日常生活有明显影响为无效。显效率与有效率之和计为总有效率。②采用美国特种外科医院（HSS）膝关节功能评分与Tegner膝关节运动功能评分，评价两组患者术前与术后3个月时膝关节功能与运动功能。HSS评分范围为0~100分，观察项目包括膝关节功能、疼痛、肌力、活动度、屈曲畸形等，分值越高说明膝关节功能越佳。Tegner评分项目共10项，根据患者膝关节运动的完成情况进行记分，评分范围为0~10分，分值越高说明膝关节运动功能越佳。③分别在术前与术后3个月时采集患者膝部关节液2 mL，以3 000 r/min的速度离心5 min，之后使用酶联免疫吸附法检测关节液中炎症因子白细胞介素-1β（IL-1β）与肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。④观察并比较两组术后并发症（关节积液、关节粘连、关节内血肿、感染）情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用t检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

两组治疗的总有效率比较中，研究组为95.74%较对照组的80.85%更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1两组患者临床疗效对比[n（%）]

2.2 两组患者术前与术后3个月时膝关节功能与运动功能对比

术前两组HSS评分与Tegner评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月时，研究组HSS评分与Tegner评分较对照组更高，差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表2。

表2两组患者术前与术后3个月时膝关节功能与运动功能对比[（±s），分]

表2两组患者术前与术后3个月时膝关节功能与运动功能对比[（±s），分]

组别HSS评分术前 术后3个月Tegner评分术前 术后3个月研究组（n=47）对照组（n=47）t值P值41.5±6.40 41.6±5.90 0.079 0.937 76.5±11.80 65.6±10.50 4.731<0.001 1.4±0.30 1.3±0.50 1.176 0.243 4.8±0.50 3.2±0.40 17.131<0.001

2.3 两组患者术前与术后3个月时膝关节液炎症因子水平对比

术前两组IL-1β与TNF-α水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月时，研究组IL-1β 与TNF-α 水平较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3两组患者术前与术后3个月时膝关节液炎症因子水平对比[（±s），pg/mL]

表3两组患者术前与术后3个月时膝关节液炎症因子水平对比[（±s），pg/mL]

组别IL-1β术前 术后3个月TNF-α术前 术后3个月研究组（n=47）对照组（n=47）t值P值17.5±3.50 17.6±3.00 0.149 0.882 9.2±2.00 12.0±2.20 6.456<0.001 19.5±3.20 19.4±3.30 0.149 0.882 10.2±2.80 14.3±2.50 7.488<0.001

2.4 两组患者术后并发症对比

研究组术后发生关节内粘连与关节积液各1例，对照组术后发生关节粘连、关节内血肿各1例，感染2例。研究组术后并发症发生率为4.25%与对照组的8.51%比较,差异无统计学意义（χ2=0.178，P=0.673）。

3 讨论

膝关节软骨损伤在临床十分常见，由于膝关节软骨中无淋巴组织、血管与神经等，所以发生损伤后的自我修复能力有限，不仅愈合困难，还易导致骨关节炎、关节退行性变化等不良问题[6]。目前，随着外科技术的完善，临床治疗膝关节软骨损伤的相关术式也随之增加，现阶段的常见术式包括：关节清理术、软骨移植术、软骨下骨钻孔术、微骨折技术等[7]。其中软骨移植术主要采用自体软骨移植技术重建透明软骨，但其对于缺损的修复面积十分有限[8]。软骨下骨钻孔术是一种骨髓刺激技术，其通过诱导多能干细胞释放，继而修复软骨，但其在操作中易生成过多的热量，导致周围骨质坏死，继而影响手术效果[9]。关节清理术是临床常用的术式之一，该技术可以清理关节空中的软骨碎片，抑制滑膜释放炎性介质，快速改善患者的疼痛症状，但对于软骨缺损的修复效果不佳，术后膝关节功能恢复效果有所欠缺[10-11]。相较于上述技术，关节镜下微骨折技术具有独到的应用优势，现已备受临床医师的关注。

微骨折术是一种微创修复理念，其在关节镜下对软骨进行钻孔，促使骨髓渗血并凝成血块，充分填充骨缺损部位，利用骨髓中间充质干细胞替代纤维软骨组织，继而达到软骨缺损修复的目的[12-13]。同时，关节镜手锥可以在膝关节内任何部位进行垂直于骨面的操作，例如胫骨平台、髌骨等，且通过手力调节穿孔深度，可以有效避免力学支撑结构损伤[14-15]。实施关节镜下微骨折操作时，无需特殊限制软骨损伤面积，所以同样适于用大面积关节软骨[16]。安伟等[17]对30例膝关节软骨损伤患者实施了关节镜下微骨折治疗，结果显示该组患者总有效率为87.88%较常规关节清理术组的73.33%更高，且术后HSS评分（76.42±10.39）分、Tegner评分（4.72±0.78）分较关节清理术组（65.79±11.56）分、（3.19±0.66）分更高（P＜0.05）。该文研究结果与上述结果相近，在总有效率比较中，研究组的95.74%较对照组的80.85%更高（P＜0.05）。术后3个月时，研究组HSS评分（76.5±11.80） 分、Tegner评分 （4.8±0.50） 分较对照组（65.6±10.50）分、（3.2±0.40）分更高（P＜0.05）。可见，膝关节镜下微骨折术可以有效修复受损软骨，快速改善患者的症状，促使膝关节功能与运动功能恢复。需要注意的是，在膝关节镜下微骨折术中应合理控制微骨折深度，避免过度损伤而出现塌陷性骨折；针对存在膝关节力线不正，膝外翻与内翻畸形者应给予胫骨与高位股骨远端截骨术，以便调整负重力线[18]。

有研究发现，关节软骨损伤后若未采取有效的治疗措施可以导致关节病理性变化，关节液中游离的软骨刺激骨膜细胞形成慢性炎症，加重关节软骨损伤[19-20]。关节液中IL-1β与TNF-α水平能反应出膝关节软骨损伤的进展程度，且对于关节修复效果也有评价作用[21]。彭建兴[22]选择84例膝关节软骨损伤患者作为研究对象，对其分别了关节清理术与关节镜下微骨折术，结果显示关节镜下微骨折术组术组术后IL-1β （9.21±2.13）pg/mL、TNF-α 水平 （10.42±2.47）pg/mL较关节清理术组（12.15±2.24）、（15.12±2.58）pg/mL更低（P＜0.05）。该文研究中，术后3个月时研究组IL-1β（9.2±2.00）pg/mL、TNF-α 水平（10.2±2.80）pg/mL较对照组（12.0±2.20）、（14.3±2.50）pg/mL更低（P＜0.05）。结果说明，关节镜下微骨折术有效缓解了患者的关节炎症，减轻膝关节软骨的损伤程度，究其原因可能与该技术修复软骨组织，促使膝关节功能快速恢复有关。从安全方面来看，研究组术后并发症发生率为4.25%与对照组的8.51%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。关节镜下微骨折术并未增加术后并发症风险，具有显著的应用安全性。

综上所述，关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤具有显著的效果，进一步改善了患者的膝关节功能与运动功能，安全可靠，适于临床推广。