2种枸橼酸抗凝方法在甲状旁腺切除术后患者血液透析治疗中的应用效果

王春燕, 余天驰, 蔡根莲, 周华芳, 叶慧娟

(浙江大学医学院附属第一医院 肾病中心, 浙江 杭州, 310006)

血液透析是急慢性肾衰竭患者临床救治的主要治疗措施，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，可使血液透析顺利实施，保障血液透析的安全性和有效性[1]。枸橼酸抗凝作为近年来较受推崇的一种新型抗凝方式，其抗凝机制主要是通过即时螯合血清中的游离钙，从而阻断钙离子(Ca2+)依赖的凝血因子的凝血反应而发挥局部抗凝作用，应用于血液透析治疗中具有良好的抗凝效果和安全性[2], 但其使用方法和剂量尚无统一标准[3]。研究[4-5]证实，采用滤器前和静脉壶端分段输注不同剂量枸橼酸钠的“两段法”抗凝方法，可明显减少静脉壶凝血，避免患者血液透析治疗被迫提前中断和体外循环管路中的血液丢失。甲状旁腺切除术后低钙血症发生率为97%[6], 患者需要常规大量补钙。研究[7-8]表明，枸橼酸钠抗凝治疗时采用1.5 mmol/L含钙透析液，可补充体外循环中被枸橼酸抗凝螯合的游离Ca2+, 还可避免甲状旁腺切除术后患者体内Ca2+水平降低。本研究回顾性分析本院血液净化中心2017年4月—2020年3月收治的58例甲状旁腺切除术后早期(≤5 d)患者的临床资料，患者均采用枸橼酸和1.5 mmol/L含钙透析液进行血液透析治疗，观察并比较2种枸橼酸抗凝方法的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

58例维持性血液透析继发甲状旁腺功能亢进患者均在本院接受甲状旁腺切除术，并进行枸橼酸体外抗凝血液透析治疗(共98例次)。纳入标准: ① 年龄>18～<70岁者; ② 无肝功能异常，无低氧血症或组织灌注不足低血压者; ③ 术后1周内不宜采用肝素或低分子肝素抗凝者; ④ 血管通路为动静脉内瘘或长期/临时中心静脉血液透析导管，血流量满足透析需求250～300 mL/min者; ⑤ 术后均置入中心静脉导管(CVC)为甲状旁腺功能亢进术后静脉补钙专用静脉通路者; ⑥ 治疗前签署枸橼酸抗凝治疗知情同意书者。将采用单纯滤器前枸橼酸抗凝的34例患者纳入对照组，男18例，女16例，平均年龄(52.44±13.06)岁，共透析50例次。将采用滤器前和静脉壶同时进行枸橼酸抗凝治疗的24例患者纳入观察组，男15例，女9例，平均年龄(50.23±9.03)岁，共透析48例次。2组患者性别构成、年龄情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗设备: 费森尤斯4008S透析机或金宝AK96透析机，高通量透析器，标准血液净化体外循环管路，输液泵(SN-1600V), 微量注射泵(WZS-50F6)。患者均采用统一的透析液集中供液配方，透析液Ca2+浓度1.5 mmol/L、钾离子(K+)浓度3.0 mmol/L、碳酸氢根离子(HCO3-)浓度28 mmol/L、钠离子(Na+)浓度135 mmol/L, 透析液流速500 mL/min。抗凝剂为4%枸橼酸钠抗凝剂。

1.2.2 透析方案: 所有患者均采用高通量血液透析治疗模式和1.5 mmol/L含钙透析液。对照组采用常规枸橼酸抗凝方式，透析开始时自管路滤器前用输液泵持续泵入4%枸橼酸300 mL/h, 血流量250 mL/min[1]。观察组采用已被证实安全、有效的“两段法”枸橼酸抗凝方式[4-5], 即血液透析前在线调整透析液HCO3-浓度22～24 mmol/L, 透析开始时，自管路滤器前用输液泵持续泵入4%枸橼酸250 mL/h, 同时在滤器后静脉壶端用微量泵持续泵入4%枸橼酸50 mL/h, 透析结束前30 min停止输入，血流量250～300 mL/min, 设置超滤量时增加枸橼酸的输入量，以保证患者的液体平衡。

1.2.3 相关数据收集及血气采集方法: 上机前、治疗开始后每小时及治疗结束时从血路管动脉端(枸橼酸输入前)采集血气进行分析，监测体内Ca2+水平，及时调整补钙速度，通路为颈部深静脉置管，使外周血Ca2+水平维持在1.00～1.35 mmol/L。比较2组血液透析治疗前后Ca2+、HCO3-、Na+、pH值水平。

1.2.4 透析器及管路凝血分级: ① 透析器凝血情况分级包括0级(抗凝好，透析器无凝血或只有几丝)、1级(透析器有几缕凝血)、2级(透析器成束凝血)、3级(透析器凝血超过1/3)、4级(透析器凝血超过1/2)和5级(全部凝血)。② 血液透析管路凝血情况分级包括0级(抗凝好，血路管没有凝血)、1级(血路管有小血块)、2级(血路管有大血块)、3级(严重凝血，必须更换透析器管路)[9]。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 透析前后相关监测指标水平比较

透析前, 2组Na+、Ca2+、HCO3-、pH值水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 透析后, 2组Na+、HCO3-、pH值水平均高于透析前，差异有统计学意义(P<0.05), 2组Ca2+水平与透析前比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 透析后，观察组Na+水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 2组间Ca2+、HCO3-、pH值水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组透析治疗前后相关监测指标水平比较

2.3 透析器和透析管路凝血情况比较

对照组发生透析管路3级凝血10例次，透析器4～5级凝血2例次，提前下机。观察组发生透析管路3级凝血1例次，透析器无4～5级凝血发生。2组间透析管路凝血、透析器凝血情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组透析管路和透析器凝血情况比较[n(%)]

3 讨 论

“两段法”枸橼酸抗凝方式安全性较好。枸橼酸抗凝是通过螯合体外循环中的Ca2+, 使凝血过程受到抑制，进入人体的枸橼酸钠通过三羧酸循环迅速被代谢为HCO3-, 最终代谢为二氧化碳和水。枸橼酸钠分子量小于300, 通过高通量透析可清除约80%[10], 进入体内的枸橼酸较少，安全性好。需要注意的是，使用1 mmol的枸橼酸钠抗凝，将使体内增加3 mmol Na+、3 mmol Ca2+和6 mmol HCO3-[1], 有可能导致机体出现代谢性碱中毒和高钠血症[11-12], 与本研究中2组透析前后pH值、HCO3-、Na+水平差异有统计学意义(但均在正常范围内)的结果一致。因此，“两段法”枸橼酸抗凝方式应用于甲状旁腺切除术后患者的血液透析治疗过程中，可使电解质波动保持在安全范围内。

本研究显示，透析结束时，观察组与对照组的Ca2+、pH值、HCO3-水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 观察组Na+水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 但均在正常范围内，并未增加高钠血症和代谢性碱中毒的风险。因此，与传统枸橼酸抗凝方式相比，“两段法”枸橼酸抗凝方式通过在线调整透析液碱基可以保证甲状旁腺切除术后患者各项关键性生化指标在血液透析治疗中保持在正常范围内。本研究中, 2组甲状旁腺切除术后患者透析前后均未发生低钙血症，这可能与1.5 mmol/L含钙透析液以及血钙监测有关。与对照组相比，采用“两段法”枸橼酸抗凝的观察组并未增加低钙血症的发生，临床应用具有安全性。

“两段法”枸橼酸抗凝方式可有效降低体外循环凝血风险。本研究结果显示，“两段法”枸橼酸抗凝方式明显降低了静脉壶凝血概率，且透析器无4级及以上凝血现象发生。由此表明，与传统枸橼酸抗凝方式相比，使用“两段法”枸橼酸抗凝方式可以降低静脉壶凝血的发生率，显著降低由于血液透析体外循环凝血而中断治疗的风险。

“两段法”枸橼酸抗凝方式可提高患者透析充分性。相关研究[13-15]证明，增加血液透析时血液流量是提高患者透析充分性的首选重要途径。对于短时间(4 h)的透析治疗来说，只要Ca2+浓度有所降低，凝血功能得到部分抑制，就能满足透析治疗的抗凝要求[10]。临床通常推荐的枸橼酸抗凝治疗方案中，血流量数值与枸橼酸流量数值的比值为1∶(1.2～1.5)。本研究中，透析患者的血流量为250～300 mL/min, 其数值是枸橼酸流量(250 mL/h)数值的1.0～1.2倍，不仅达到了临床透析治疗的目标，也提高了透析充分性。

综上所述，甲状旁腺切除术后血液透析患者采用增加滤器后(静脉壶端)持续小剂量泵入枸橼酸钠治疗的“两段法”抗凝方式安全且有效，可显著降低静脉壶凝血的发生率，在未增加代谢性碱中毒及低钙血症风险的前提下有效降低了由于体外循环凝血而中断治疗的风险，还可提高患者透析充分性，满足患者对透析治疗的需求，促进术后康复。但本研究样本量较小，后续还需增加样本量进一步开展临床研究加以证实。