我院妇科尖吻蝮蛇血凝酶的临床应用及合理性评价

包春荣，余自成，徐 卿，于佳竹

（1.上海市嘉定区安亭医院药剂科，上海 201805；2.同济大学附属杨浦医院药学部，上海200090；3.保山市第二人民医院药剂科，云南 宝山 678000）

尖吻蝮蛇血凝酶（haemocoagulase agkistrodon，HCA）与其它传统同系物如巴曲酶和血凝酶不同，只含有单一的凝血酶样成分，不含活性因子X（FXa），可以降低血栓形成的风险；通过血管内作用产生更高浓度的可溶性纤维蛋白，从而加速伤口处的止血；但不会通过纤维蛋白分子之间的重新交联而导致不溶性纤维蛋白复合物的聚集，避免了正常血管内壁血栓形成的潜在隐患[1]，近年来被广泛应用于临床。HCA用量较大且价格昂贵，被列入《医院重点监控合理用药药品目录》。2018年2月发布的《血凝酶在急性出血性疾病中应用的专家共识》[2]，对该药的适应证、用法用量及疗程进行了限制。目前已发表的关于HCA合理应用评价的文献[3-5]，其评价标准基本上是依据药品说明书而定，具有一定局限性。同济大学附属杨浦医院是一所三级综合医院，妇产科为上海市医学重点专科，每年微创手术达到2500余台。该科室HCA用量一直名列前茅。本文通过对该科室HCA使用情况进行调查、分析与评价，为合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性分析方法，通过医院信息系统（hospital information system，HIS） 检索我院妇科2019年1月1日- 2020年10月31日使用HCA（北京康辰药业有限公司，规格：1 U）的出院患者信息，共计1263例。

1.2 评价依据及标准

依据《医院处方点评管理规范（试行）》、《新编药物学》（第18版）、相关临床应用专家共识[2]以及HCA说明书等资料，确定合理性评价标准，见表1。

表1 合理性评价标准Tab 1 Evaluation criteria of rationality

1.3 方法

回顾性分析患者病历资料，提取患者病历号、年龄、住院天数、临床诊断、手术方式、给药时机等信息。查阅患者HCA的用法用量（包括单次给药剂量、频次及给药途径）、总用量、溶媒、疗程、连续使用> 5 d者是否监测纤维蛋白原水平及病程中是否有相关不良反应记录等，综合评价HCA使用的合理性。应用Excel建立数据库，采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 患者基本情况

1263例出院患者，年龄范围16 ～ 91岁，平均年龄（49.42±13.92）岁。60岁及以下者971例（76.88%）；60岁以上者292例（23.12%），可见使用HCA止血治疗的患者主要为中青年女性，这可能与妇科患病的主要人群为中青年人群有关。

2.2 原患疾病及手术方式

1263例患者原患疾病以子宫肌瘤、子宫内膜增厚及卵巢囊肿破裂/卵巢黄体破裂为主（见表2），其中手术病历1234例（97.70%），非手术病历29例（2.30%）。本次调查发现，82.66%手术病例的手术方式为腹腔镜、宫腔镜及腹腔镜联合宫腔镜（见表3）。29例非手术病例中，子宫异常出血者13例，卵巢黄体破裂者11例，外阴血肿者3例，后穹窿撕裂伤2例。这些患者入院后均给予抗感染、止血治疗，且取得较满意的治疗效果。药物治疗为HCA单药或联合氨甲环酸、麦角新碱。

表2 妇科住院患者的原患疾病Tab 2 Primary diseases of gynecological inpatients

表3 妇科住院患者的手术方式Tab 3 Operation methods of gynecological inpatients

2.3 药物使用情况

1263例患者均采用静脉注射给药，共使用HCA 6326 U，人均使用5.01 U。本项调查发现，连续用药超过5 d的47例患者在院期间均进行了纤维蛋白原水平监测，且未出现低纤维蛋白原血症。在适应证及用药疗程方面，合理率分别为100.00%和97.62%，而在用法用量及溶媒选择方面合理率较低（1090/1263，86.30%）。在给药频次方面，以仅用一次及1次·d-1者多见；疗程最长者10 d，最短者1 d，连续用药时间3 d及以下者占主要部分；溶媒主要选用灭菌注射用水，详见表4。

表4 妇科住院患者HCA使用情况Tab 4 Usage of HCA in gynecological inpatients

2.4 不合理用药问题

1263例患者中，203例存在不合理用药问题。其中给药频次不当者146例（71.92%），用药疗程过长（>7 d）者30例（14.78%），溶媒量不当者19例（9.36%），溶媒种类不当者8例（3.94%）。

3 讨论

3.1 适应证

HCA药品说明书的适应证是用于外科手术浅表创面渗血的止血，因此HCA可用于妇科手术围手术期，故本次调查的手术病历均具有适应证。另外，本次还抽查了29例非手术病历，HCA主要是用于异常子宫出血、卵巢黄体破裂等出血性疾病的保守治疗。卵巢黄体破裂是一种自限性疾病，破裂口大多可自愈。对于生命体征平稳的患者，可予抗炎止血保守治疗。相关共识[6]及文献[7]指出：对于异常子宫出血及卵巢黄体破裂出血采用保守治疗的患者，推荐使用抗纤溶类止血药物氨甲环酸。HCA可用于非创伤性出血性疾病早期止血的治疗[2]，且本次调研的非手术病例经HCA单药治疗或与其它止血药物联用，均取得较满意的治疗效果，故29例非手术病历也视为具有适应证。

3.2 用法用量

本次调查发现，所有患者的给药途径及单次给药剂量均符合药品说明书的规定。HCA的半衰期为2.5 h，在超过7个半衰期后药物无蓄积作用，根据患者的实际情况也可再次使用。HCA经静脉注射后起效快，止血作用时间长，给药1次止血作用时间可达24 h[2]。由此可见，每天1次给药较为合理。本次调查发现，11.56%的患者存在用药频次不当（2次·d-1），主要由于临床医师对HCA的药代动力学特征不甚了解。对于这类问题，临床药师应充分发挥自身药学专业优势，对临床医师进行HCA合理用药的专项培训；加强该药物的医嘱审核，及时与临床医师沟通相关问题；开展该类药物的专项点评，进一步规范其临床应用。

溶媒选择不当常导致不良反应的发生，因此选择溶媒时建议严格按照说明书规定。本调查发现，极少数医师溶媒量使用不规范，用5 mL、10 mL或20 mL溶媒溶解2 U HCA；也有个别临床医师使用0.9%氯化钠注射液溶解该药。分析其原因，可能是临床医师对溶媒选择的认知度不高，因此在选择溶媒时具有一定随意性。建议临床药师应就药物溶媒问题进行专题讲座，或将本院需用特定溶媒溶解的药物制定成册，分发给临床医师。本研究采用回顾性分析方法，也存在一定的局限性，如调查的病历中未见HCA相关不良反应的记录，不排除HCA相关不良反应漏报现象。

3.3 用药疗程

疗程过短则达不到药物应有的治疗效果；疗程过长既增加药品不良反应发生的风险，又增加患者的经济负担[8]。HCA药品说明书指出，该药为蛋白类物质，没有进行过重复给药的安全有效性研究。因此，该药不存在疗程过短现象，而存在疗程过长现象。HCA通过水解纤维蛋白原而增强机体凝血功能，较长时间（> 7 d）全身应用HCA可能引起血浆纤维蛋白原水平下降，进而导致低纤维蛋白原血症。国内相关共识[2]及文献[9]指出，不推荐较长时间使用血凝酶，应注意患者凝血功能，需监测纤维蛋白原水平，故将连续用药时间> 7 d视为疗程过长。本项调查发现，30例患者存在超疗程用药问题。连续使用> 5 d的47例患者在院期间均进行了纤维蛋白原水平监测，未见异常。文献[10]报道，随着疗程的增加，患者发生皮肤损害的风险将增加，每增加1 d，患者出现皮肤损害的风险增加26.60%。因此，临床用药应严格掌握用药疗程。

3.4 药物经济学

当前国家医保总费用紧张，对于医疗费用尤其是药占比把控日趋严格，国内学者开始关注血凝酶类止血药物的药物经济学[11]。血凝酶类止血药包括HCA、注射用矛头蝮蛇血凝酶、注射用白眉蛇毒血凝酶、蛇毒血凝酶注射液等，但HCA单价是其它血凝酶的2 ～3倍，进而导致每人均次药费高于使用其它血凝酶。文献[12]报道，HCA应用于普外科和泌尿外科的每人均次药费（元）明显高于注射用矛头蝮蛇血凝酶（巴曲亭）（336.71 vs 155.59）。临床药师可以从药物经济学方面，协助临床医师制定最佳治疗方案，既可达到预期治疗效果，又有利于医保控费，还能减轻患者的经济负担。

综上所述，本文回顾性分析了我院妇科HCA的使用情况，发现药品使用过程中仍存在超疗程、溶媒不当等不合理用药情况，从药物经济学的角度上来看，药品选择不利于医保控费和减轻患者经济负担，提示临床药师可通过对病区医嘱进行实时审核，及时与医师沟通相关问题，协助遴选治疗用药品种；对于药学专业性问题，可利用早交班、业务学习时间对医师进行专题培训，从而促进药品合理使用。