“医药分开”改革对于患者医疗费用影响的实证研究*——基于北京市、上海市医疗机构的调研

苏州大学政治与公共管理学院 游子莹，曹琦，邬羽心，陈李雅倩

一、研究背景

看病难、看病贵问题已成为中国最突出的社会问题之一。医疗卫生服务需求逐年增加，费用增长迅速，自2014年以来，中国居民人均医疗保健消费支出呈逐年增长的趋势，2019年中国居民人均医疗保健消费支出为1902元，增长率为12.9%，预计中国居民人均医疗保健消费支出将继续保持增长态势。而国家出台了“医药分开”等相关政策，试图解决医疗费用过高问题，但医药分开改革的实施效果如何、医药分开改革面临的新挑战有哪些、其深层次的原因是什么、如何积极应对挑战更好地增进全体人民的民生福祉等已成为政府以及相关部门亟待了解的内容。

二、资料与方法

（一）资料来源

本文中的患者信息来自小组成员实地调研，调研所得数据包括患者的人口社会统计基本信息、住院信息、诊断信息及医疗费用总费用（包括挂号、检查、药品、手术、住院等具体费用）信息，从中能够详细真实地了解医疗费用及其结构在医疗改革中的变化情况，而整理数据所得图表将会更为直观地表现该变化情况。

（二）研究对象与方法

基于已有的文献，当前对北京市医药分开综合改革效果的评估主要采用统计比较分析改革前后医疗费用差异，经过比对我们发现，该方法无法识别政策与现状之间的因果效应。因此我们选择通过双重差分模型进行政策前后效果分析，通过双重差分模型能够在一定程度上克服医疗费用自然增长带来的内生性问题，但该方法需要在并行的时间内找到控制组和实验组，即同一时间内参与改革和未参与改革的样本。在模型的这一限制条件下，北京市两次公立医院改革属于全市公立医院同时推进，并不满足该方法对样本的需求，故选择北京市不同等级的三家医院和未进行医药分开改革的上海市同级别医院的相同疾病的患者作为调研对象。我们选择在两地不同等级的三家医院分别随机选取了特定病种的患者（其中三甲医院为腰椎退变患者，二甲医院为龋齿患者，一甲医院为感冒患者）作为调研对象，最后分别得到了600份有效样本。

（三）数据基本情况

调研结果显示，在北京三甲医院调研的样本中，大部分病人总费用在80000—130000元之间，平均水平约为107000元。大多数病人手术费占总费用的比例在0.8—0.9之间；在上海三甲医院调研的样本中，大部分病人总费用在35000—70000元之间，平均水平约为48727元。大多数病人手术费占总费用的比例在0.6—0.8之间。综合北京三甲和上海三甲医院的数据可以看出，在总费用中，手术费和药品费、检查费占比重较大，而且手术费所占比重一般而言远超其他方面，其次在趋势上应当看出，北京地区的总费用要高出上海地区的治疗费用，当然在其中会包含经济发展水平、医疗报销等因素在内，需要后期进一步处理。

在北京二甲医院调研的样本中，大部分病人总费用在400—700元之间，平均水平约为635元；在上海二甲医院调研的样本中，大部分病人总费用在180—400元之间，平均水平约为289元。我们不难看出，在二甲医院方面，药品费和手术费在总费用中的比重仍然较高，但检查费用的比重有明显下降。这可能是由于二甲医院的治疗过程更依赖于医生本身对于病情的判断。

在北京一甲医院调研的样本中，大部分病人总费用在120—270元之间，平均水平约为202元；上海一甲医院大部分病人总费用在100—300元之间，平均水平约为234元。在一甲医院总费用中，药品费所占的比重最大，其他如检查费、挂号费等所占比重相较于三甲、二甲水平明显下降。且北京、上海两地患者的总费用差距较二甲、三甲小。

三、模型建立与结果

（一）“医药分开”政策对于患者费用影响的实证研究

引入二元变量Di，其中实验组，即北京地区数据中，Di=1，对照组，即上海地区数据中，D0=1，同样引入二元变量genderi，对于男性genderi=1，对于女性genderi=0，据此进行多元OLS回归，其回归方程为：

对三甲医院、二甲医院和一甲医院分别进行回归分析，得到的结果如表1所示。

表1 不同等级医疗机构ols回归结果

上述回归对于三组数据进行了初步分析，但该处理效应并不能显著地说明医药费用存在差异，模型拟合程度较差。但由于假设北京市和上海市在经济发展程度上处于一致水平，不考虑由于经济水平不同所带来的费用差异。因而上述回归结果是否可信存疑，两地费用的差距很可能是由于经济发展水平所导致的而非源于处理效应，实际上由于无法获得北京地区在医药分开政策之前的费用数据，因而我们希望得到的参与者平均处理效应（ATT），即参与者在参与医药分开改革前后的费用期望变化情况：

ATT=E(y1i-y0i|Di=1)

E(y1i|Di=1)-E(y0i|Di=0)但实际上，根据所得到的数据，我们所能得到的结果为：

其中：

在随机分组条件，即Di独立于（y0i,y1i）条件下

但实际上述独立性难以保证，因为病人对于选择北京地区医院（接受处理）和选择上海地区医院（不接受处理）存在一定的选择性，在独立性假设不满足的条件下，由于选择性偏差的存在，上述处理效应存在偏差。

因而此处我们选择采用倾向得分匹配（PSM）方法来获得较为准确的处理效应估计量。

匹配估计相较于OLS方法的优点在于，通过在对照组中，找到与实验组中个体i其他条件尽可能相同的个体j，以个体j所对应的Yj作为Y0i的近似估计量，从而使得对于Y1i－Y0i的估计转变为可获得的Yi－Yj。

根据上述思想，通过Stata执行相应的数据处理命令：

该命令表示income，age，gender作为协变量，使用logit估计相应的倾向得分，在全体个体内进行有放回一对一匹配，对于评分相同个体按照默认的数据排序选择其中一个。

1.两地三甲医院的计量结果

见表2。

表2 两地三甲医院的相应PSM分析结果

考察匹配结果是否较好地平衡了数据，收入的标准化偏差出现了明显的下降（115.8%→3.7%），而年龄对应的标准化偏差出现了较为明显的上升（-0.5%→11.0）。根据结果显示，在PSM方法下所得到的参与者平均处理效应（ATT）大小为3842.1，对应的t值为13.37>1.96，说明该处理效应显著，即医药改革在所调研的两家三甲医院中，使得北京地区的医疗费用出现了显著上升，上升程度为3842.1。

2.两地二甲医院的计量结果

见表3。

表3 两地二甲医院的相应PSM分析结果

考察匹配结果是否较好地平衡了数据，根据表中可知，收入的标准化偏差出现了明显的下降（159.2%→-15.3%），而年龄对应的标准化偏差出现了较为明显的上升（22.9%→45.5%），参与者平均处理效应（ATT）大小为23.1，对应的t值为-1.96<-0.26<1.96，说明该处理效应不显著，即医药改革在所调研的两家二甲医院中，并未使得医疗费用出现显著变化。

3.两地一甲医院的计量结果

见表4。

表4 两地一甲医院的相应PSM分析结果

考察匹配结果是否较好地平衡了数据，根据表中可知，收入的标准化偏差出现了明显的下降（61.9%→2.8%），而年龄对应的标准化偏差出现了较为明显的下降（-28.7%→9.8%），参与者平均处理效应（ATT）大小为30.31，对应的t值为-2.86<-1.96，说明该处理效应显著，即医药改革在所调研的两家一甲医院中，医疗费用出现显著下降，对应的下降幅度为30.31。

4.“医药分开”政策对于患者总费用的影响分析

在上述分析过程中，通过PSM方法，得出在医药改革以后，三甲医院住院患者的医疗费用存在一定程度的上升，二甲医院门诊患者的费用无显著变化，一甲医院门诊患者的医疗费用存在一定程度的下降，究其原因，结合相关文献及自身实地调查经历所得认为，在医药分开的改革背景下，对于住院患者而言，在药品方面费用的下降会通过所使用器械、护理以及手术方面费用的上升得到补偿，从而出现总费用背离下降的趋势而出现上升，从“以药养医”转变为“以械养医”；对于二甲医院的门诊患者而言，其所使用的药品和医疗服务费用占比差异不大，因而在药品费用的下降和医疗服务费用上升的共同作用下，并未使得改革出现明显的对于总费用的处理效应；对于一甲医院的门诊患者而言，多以取药为主，因而药品费用的降低作用程度更大，使得患者的总费用出现了显著的下降趋势。

通过上述倾向得分匹配方法得出的参与者平均处理效应，相较于传统多元OLS回归所得到的结果，借助实验组和对照组在协变量上的相似性，得出关于因变量的合理估计，一定程度上剔除了选择性偏差，使得所得到的结果更具有可信性。但不可否认的是，倾向得分匹配所得到的结果仍不精确，在上述处理效应估计过程中，仍未能完全剔除两地本身的经济发展因素为医疗费用带来的潜在影响，使得所估计的处理效应存在相应的误差，在后续研究中需要进一步改进。

四、结论与建议

（一）结论

就调研所得的患者就医各项支出数据进行分析，发现三甲医院住院患者的医疗费用存在一定程度的上升，二甲医院门诊患者的费用无显著变化，一甲医院门诊患者的医疗费用则存在一定程度的下降。结合已有的研究和所学知识，我们认为，在实行医药分开综合改革后，对于住院接受治疗的患者而言，在药品支出上下降的费用，会被使用器械、护理以及手术费用等方面的支出上升所补偿，从而导致总费用出现上升的趋势，发生从“以药养医”到“以械养医”的转变；而对于一甲医院的门诊患者而言，由于患者以取药为主，因而药品费用的降低作用程度更大，使得患者的就医总费用出现了显著的下降趋势。

（二）政策建议

对于医用材料、医疗检查费用等的价格改革仍然需要进一步深化，同时对医疗器械的审批使用和医生的治疗行为的考察规范，也需要从制度和流程上进行进一步的调整优化。

查阅资料和相关文献可知，在进行医药分开改革试点时，北京市同期开展了支付方式改革和医院治理结构改革等的改革试点。支付方式的改革如医疗费总额预付、DRGs付费等，这些举措就是为了解决医疗机构过度提供医疗服务，这在一定程度上可以提高患者的就医体验和满意度，降低就医支出，同时也有利于医院加强内部管理。医药分开改革、支付方式的改革和医院管理的改革是相互影响的。所以在分析医改政策产生的影响时，不能排除由于单一方面的改革带来的外部环境潜在的影响。另一方面，医院治理结构、医保支付方式的改革对医疗费用波动的控制也起到了一定的作用。

结合对公立医院医护人员和患者及患者家属的访谈，我们认为，加强医院的内部管理，严格管控医院医护工作者的绩效指标，对于规范医生行为具有极其重要的意义，对医务工作者的行为有很强制约作用。考核指标制订得越科学越合理，对医疗费用的控制就会越有效果，医院管理规章制度能直接影响医务人员的诊疗偏好。这表明对于患者医疗费用的控制不仅要进行医药分开改革，还要注重支付方式的改革和医院治理结构的改革，还要加强对医院的管理，优化医务人员的激励机制，让医院主动承担起平衡收支、合理收费的责任。