三级医院医务人员对儿童哮喘服务链认知和感受的质性研究

秦月香 姚文英 卢敏 杨巾夏

摘 要 目的：通过分析三级医院医务人员对建立医院-社区-家庭儿童哮喘服务链的认知和感受，为构建哮喘儿童连续性照护模式提供参考。方法：于2021年2月选取江苏省苏州市苏州大学附属儿童医院、南京医科大学附属苏州市立医院和南京医科大学附属苏州科技城医院儿童呼吸科和哮喘中心的医务人员为访谈对象进行半结构式深度访谈，共有15名医务人员参与本次访谈。结果：访谈结果显示，医院-社区-家庭儿童哮喘服务链的构建和完善需要较长过渡期，政府相关政策推动了服务链的发展，但服务链的构建面临诸如上下级医院联系不够紧密、社区卫生服务中心哮喘診疗技术有待提升、欠缺危重症哮喘急救能力和设备、哮喘评估相关技术支持有待完善等问题。结论：医院-社区-家庭儿童哮喘服务链的构建还存在诸多困难，应加强政策引导和宣传力度，完善社区哮喘相关硬件设施配备，强化医务人员哮喘专业技能培训。

关键词 儿童哮喘；服务链；认知；质性研究

中图分类号：R725.6 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）16-0015-04

Qualitative research of the cognition and feeling of medical staff in tertiary hospitals on the service chain of children with asthma

QIN Yuexiang1， YAO Wenying2， LU Min1， YANG Jinxia2（1. Department of Respiratory of Childrens Hospital of Soochow University， Suzhou 215000， China； 2. Department of Nursing of Childrens Hospital of Soochow University， Suzhou 215000， China）

ABSTRACT Objective： To provide a reference for constructing a continuous care mode for children with asthma through analyzing the cognition and feeling of medical staff in tertiary hospitals on establishing a hospital-community-family service chain for children with asthma. Methods： In February 2021， medical staff from the Childrens Hospital Affiliated to Soochow University in Suzhou City， Jiangsu Province， Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， and Childrens Respiratory Department and Asthma Center of Suzhou Science and Technology City Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were selected as the interview subjects for semi-structured in-depth interviews， and there were a total of 15 medical staff who participated in this interview. Results： The interview results showed that the construction and improvement of the hospital-community-family service chain for children with asthma required a long transition period， related government policies had promoted the development of the service chain， however， the construction of the service chain faced problems such as insufficient connection between the upper and lower hospitals and community health services， the asthma diagnosis and treatment technology in the community health service centers needing to be improved， the lack of critical asthma first aid capabilities and equipment， and the related technical support for asthma assessment needing to be improved. Conclusion： There are still many difficulties in the construction of the hospital-community-family service chain for children with asthma， policy guidance and publicity should be strengthened， the hardware facilities related to asthma in the community should be improved， and the asthma professional skills training of medical staff should be strengthened.

KEY WORDS child asthma； service chain； cognition； qualitative research

近年来，儿童哮喘发病率逐年上升，且控制水平低下，调查显示北京儿童哮喘控制率仅为65.7%[1]。哮喘儿童的诊疗需求与医疗资源不相匹配、缺少规范化管理是导致病情控制不佳的重要原因之一[2]。杨海苓等[3]提出，应通过整合医院、社区等资源将不同服务主体联系起来，建立医院-社区-家庭儿童哮喘服务链（简称儿童哮喘服务链），形成互助合作关系，从而提升哮喘管理水平[4]。2018年10月，《苏州市健康市民“531”行动倍增计划实施方案》[5]正式启动，由苏州大学附属儿童医院、南京医科大学附属苏州市立医院和南京医科大学附属苏州科技城医院这3家具备儿童哮喘专科优势的三级医院作为区域防治指导中心，对接苏州23家儿童过敏性哮喘社区防治点，逐步推行儿童哮喘服务链模式[6]。本次研究通过分析三级医院医务人员对建立儿童哮喘服务链的认知和感受，为构建哮喘儿童连续性照护模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2021年2月选取江苏省苏州市苏州大学附属儿童医院、南京医科大学附属苏州市立医院和南京医科大学附属苏州科技城医院儿童呼吸科和哮喘中心的医务人员为访谈对象。纳入标准：①从事儿童呼吸相关专业工作3年及以上者；②本科及以上学历者；③知情并自愿参与本次研究者。样本量的确定以资料出现重复、信息饱和且分析资料时不出现新的主题为止。共有15名医务人员参与本次访谈，受访者一般资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

结合文献查阅和小组讨论形成如下访谈题纲：（1）请您谈谈对儿童哮喘服务链的看法或感受；（2）您认为儿童哮喘服务链的运行现状如何；（3）您认为儿童哮喘服务链构建过程中面临哪些问题。

访谈前对访谈员进行质性研究的相关培训，提前告知受访者本次研究的目的和方法，征得同意后进行录音并记录关键信息和非语言资料，每次访谈时间为15～30 min。运用描述性现象学为指导进行半结构式深度访谈，访谈员合理使用访谈技巧启发受访者深入表达想法，对有疑问之处进行核对和确认，尽可能挖掘更多精准信息。

1.2.2 资料分析

采用Colaizzi现象学分析法對访谈资料进行分析[7]：（1）将语音转录成文字，反复进行阅读和分析；（2）运用Nvivo 11软件对有意义的观点进行编码；（3）将编码进行归类并形成主题；（4）审核主题并查看相关材料是否与主题相符，对不符合的材料重新进行编码；（5）精炼主题及相关材料，升华主题概念；（6）生成报告，选择有说服力的原始材料对主题进行佐证；（7）将分析结果发给受访者，让其进行核实。

2 结果

2.1 服务链的构建和完善需要较长过渡期

15名受访者均认可建立儿童哮喘服务链的意义，但认为服务链的构建和完善还需要较长过渡期。

受访者C：“如果儿童哮喘服务链的所有环节都畅通无阻，哮喘患儿的就诊会更便捷，同时也能够有效分流患者、降低交叉感染风险，但服务链的构建需要较长时间的摸索和过渡。”

2.2 政府相关政策推动了服务链发展

3名受访者认为国家及苏州市政府出台的相关政策促进了儿童哮喘服务链的发展。

受访者K：“《苏州市健康市民“531”行动倍增计划实施方案》[5]提出应逐步建立具有专科专病特色的综合健康管理模式，并通过下沉优质医疗资源提升基层诊疗水平，未来哮喘患儿就能够在社区防治点进行治疗和随访。”受访者N：“2015年国家卫生健康委员会提出应大力推进分级诊疗模式，这在一定程度上能够推动儿童哮喘服务链的发展。”受访者O：“儿童哮喘药物在国家基本药物目录内，国家对于儿童哮喘药物供应和采购价格的控制也能促进儿童哮喘服务链的发展。”

2.3 服务链构建面临问题

2.3.1 上下级医院联系不够紧密

8名受访者认为目前双向转诊制度不够完善，6名受访者认为上级医院对社区卫生服务中心的指导不够，3名受访者认为慢性病信息管理系统的联动功能有待改善，5名受访者认为社区医师缺乏与上级医院医师沟通的意识。

受访者A：“社区卫生服务中心和三级医院的双向转诊制度存在问题，目前无法实行点对点或点对片转诊。”受访者G：“按相关规定，应由1名三级医院的主任医师负责指导1～2个儿童过敏性哮喘社区防治点，并定期到社区进行坐诊和带教，但目前这项工作落实不到位。”受访者I：”我们应该学习广州的陈爱欢教授团队，通过电脑远程会诊的形式指导社区医师进行诊疗。”受访者M：“哮喘患儿的健康档案不能互联互通，执行过程中有问题也不能及时得到反馈和解决，慢性病信息管理系统的功能有待加强。”受访者N：“患儿转诊到社区后，即使病情稳定，也应让其每3～6个月到上级医院进行一次复诊，查看社区诊疗方案是否合理有效，目前社区医师缺乏这样的意识。”

2.3.2 儿童哮喘诊疗技术有待提升

15名受访者均认为社区医师的哮喘诊疗经验不足，哮喘诊疗技术也有待提升。

受访者E：“社区全科医师以治疗成人哮喘为主，对哮喘患儿诊断标准掌握不够精准。”受访者C：“儿童哮喘的治疗方案和相关指南不断更新，社区医务人员的相关知识技能也应不断更新。”受访者L：“社区医师的儿童哮喘相关知识储备相对较少，患儿在社区的诊疗方案可能与三级医院不同，治疗效果相对来说会差一些。”

2.3.3 医护人力不足

15名受访者均认为社区卫生服务中心医护人力不足，进行儿童哮喘管理工作没有额外补贴，影响其工作积极性。

受访者G：“社区医护人员工作很忙，存在人手不够的问题，兼做儿童哮喘管理工作也没有额外补贴，影响他们的工作积极性。”受访者H：“社区全科医师除本职工作外，还需要处理其他相关工作，没有额外精力和时间进行儿童哮喘管理。”

2.3.4 欠缺危重症哮喘急救能力和设备

15名受访者均认为社区卫生服务中心在急救能力和急救设备配备方面有所欠缺。

受访者A：“接诊过程中患儿如发生哮喘急性发作的情况，医师一定要具备危重症识别和抢救的能力，同时配备基本急救设备，但这些社区卫生服务中心都比较缺乏。”

2.3.5 哮喘评估相关技术支持有待完善

7名受访者认为社区卫生服务中心在哮喘评估工具及肺功能仪器操作技能方面均有所欠缺，1名受访者认为社区对肺功能测定的质量控制不严格。

受访者F：“社区卫生服务中心的辅助检查设施比较落后，缺乏如肺功能检查仪器、呼出气一氧化氮检测、过敏原检测手段和哮喘评估问卷等相关辅助检查项目。”受访者I：“社区肺功能检查仪器简陋，工作人员的检测报告解读能力也较弱，对肺功能仪器测定的质量控制也不是很严格，如开机前对仪器的自检与校正等均不到位。”

2.3.6 儿童哮喘药物配备不齐全

15名受访者均认为社区卫生服务中心缺乏儿童规格的哮喘药物，且药品种类不全。

受访者B：“据我所知，很多社区卫生服务中心都缺乏儿童规格的哮喘药物，而且药品种类也比较单一。”

2.3.7 哮喘宣教内容未同质化

10名受访者均认为社区全科医师对哮喘疾病的认知度不够，哮喘宣教知识不足，宣教素材与上级医院不同步。

受访者E：“社区医师大部分是全科医师，对哮喘的认知不够，很难向家长和哮喘患儿进行健康宣教。”受访者O：“社区的科普、宣教视频和三级医院不同步，可以参照上级医院的宣教内容进行科普和宣教。”

3 讨论

15名受访者均认可建立儿童哮喘服务链的意义，但认为服务链的构建和完善还需要较长过渡期。可能原因为儿童哮喘服务链在构建中面临较多困难和问题，导致家长不愿意带患儿去社区卫生服务中心进行就诊和疾病管理。政府相关部门应加强政策引导和宣传力度，逐渐将病情稳定的哮喘儿童引导到社区卫生服务中心进行监测管理，推动儿童哮喘服务链的发展。

本次访谈结果显示，儿童哮喘药物配备不齐全、慢性病信息管理系统不完善、辅助检查设施和项目缺乏等是儿童哮喘服务链构建过程中面临的硬件问题。硬件设施配备是否完善是衡量社区卫生服务中心综合服务能力的重要指标，充足的儿童哮喘药物、互联互通的慢性病管理系统和各类哮喘评估設施工具能有效提升儿童哮喘门诊的服务质量。

15名受访者均认为社区医师的哮喘诊疗经验不足，哮喘诊疗技术也有待提升，分析原因可能与社区卫生服务中心开展的儿童哮喘相关培训形式单一、内容不够全面有关[8]。相关培训机构和上级医院应定期对社区医务人员开展儿童哮喘相关知识和技能培训，在培训内容方面增加适用于基层医疗机构的哮喘防治指南和诊疗规范等，同时创新培训方式，通过视频教学、微信、电子邮件等形式进行互动交流，共享儿童哮喘相关的信息和知识，反馈儿童哮喘诊疗过程中的相关问题，教学相长，合作共赢[9-10]。

综上所述，儿童哮喘服务链的构建还存在诸多困难，应加强政策引导和宣传力度，完善社区哮喘相关硬件设施配备，强化医务人员哮喘专业技能培训。本次研究仅从三级医院医务人员的角度进行了质性研究分析，具有一定的局限性，后续将进一步探讨哮喘儿童家属、二级医院及社区卫生服务中心医务人员在儿童哮喘服务链推行过程中的认知和感受。

参考文献

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[3] 杨海苓， 王萍， 侯文秀， 等. 医院-社区-家庭三元联动延续护理平台的设计及应用[J]. 中华护理杂志， 2016， 51（9）： 1133-1137.

[4] 李长远， 张会萍. 政府购买养老服务的风险及其防治—基于养老服务链视角[J]. 经济体制改革， 2019， （2）： 33-38.

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[6] 朱亚珍， 朱凌燕， 许燕玲. 社区卫生站护士对医院-社区-家庭慢性病一体化管理体验的质性研究[J]. 中华护理杂志， 2018， 53（5）： 528-532.

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[8] 彭博， 张鹏俊， 吴司南， 等. 我国基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病管理现状研究[J]. 中国全科医学， 2018， 21（13）： 1513-1520.

[9] 李兰涛， 张渊， 陈汴玲. 全科门诊接诊技能视频教学研究定性访谈[J]. 上海医药， 2018， 39（12）： 8-9； 32.

[10] 张楠， 闫阔， 陆红柳， 等. 医联体药师团队参与哮喘患者长期用药安全管理新模式的探索与实践[J]. 临床药物治疗杂志， 2017， 15（12）： 9-14.