社区个案管理模式对老年冠心病患者健康行为和健康状况的影响

叶晓艳 梁崇单 吴芳

摘 要 目的：探索個案管理对社区老年冠心病患者健康行为和健康状况的影响。方法：选取上海芷江西路街道社区卫生服务中心内科病房2018年9月—2020年6月收治的60例老年冠心病患者，使用随机数字表法分为干预组和对照组，每组30例。对照组有男性15例，女性15例，平均年龄（73.17±5.21）岁。干预组有男性11例，女性19例，平均年龄（73.83±5.86）岁。对对照组患者进行常规护理、健康教育与出院随访。对干预组患者在常规护理和健康教育的基础上，进行以护士为主导的社区个案管理模式。比较两组在出院6个月时的健康状况（生存质量和心功能）和健康行为情况。结果：干预组患者在生存质量中的一般健康状况水平、生理功能水平、精力、精神健康水平、躯体疼痛程度等维度及健康行为的饮酒、食盐量、呼吸训练、睡眠、服药依从性方面优于对照组（P<0.05）；两组患者在左心室射血分数、6 min步行距离等心功能指标差异没有统计学意义（P>0.05）。结论：以护士为主导的社区个案管理模式可以改善社区老年冠心病患者的生存质量，促进患者的健康行为。

关键词 冠心病；社区个案管理模式；生存质量；健康行为

中图分类号：R54 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）16-0048-05

The influence of community case management mode on health behavior and health status of elderly patients with coronary heart disease

YE Xiaoyan， LIANG Chongdan， WU Fang

（Nursing Department of Zhijiangxilu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200070， China）

ABSTRACT Objective： To explore the influence of case management on health behavior and health status of elderly patients with coronary heart disease in the community. Methods： Sixty elderly patients with coronary heart disease were selected from the Internal Medicine Ward of Zhijiangxilu Community Health Service Center， Shanghai from September 2018 to June 2020， and using random number table method， divided into an intervention group and a control group with 30 cases in each group. There were 15 males and 15 females in the control group， with an average age of （73.17±5.21） years old. There were 11 males and 19 females in the intervention group， with an average age of （73.83±5.86） years old. Routine care， health education and discharge follow-up were given to the patients in the control group. On the basis of routine nursing and health education， a community case management mode led by nurses was implemented for patients in the intervention group. The health status（quality of life and cardiac function） and health behavior of the two groups at 6 months after discharge were compared. Results： The patients in the intervention group were better than the patients in the control group in terms of general health status， physiological function level， energy， mental health level， physical pain level and other dimensions of the quality of life， as well as health behaviors in terms of drinking， salt intake， breathing training， sleep， and medication compliance（P<0.05）； there was no statistically significant difference in the left ventricular ejection fraction and 6-minute walk distance between the two groups of the patients（P>0.05）. Conclusion： The community case management mode， which is dominated by nurses， can improve the quality of life of elderly patients with coronary heart disease and promote the health behavior of the patients.

KEY WORDS coronary heart disease； community case management mode； quality of life； healthy behavior

冠心病是冠状动脉粥样硬化导致的缺血性心脏病的简称。2019年的《中国心血管健康与疾病报告》指出，中国心血管病患病率及死亡率仍居高不下，估计心血管病的现患人数达3.3亿，其中冠心病为1 100万[1]。而老年人则是冠心病多发群体，在临床诊疗中临床特征呈现多样化，合并症现象多，在诊疗时难度加大[2]。目前，我国冠心病患者出院后的疾病管理主要以延续性护理和健康教育为主[3-5]，冠心病患者的自我管理行为水平和生存质量仍处较低水平[6]。有研究表明，社区个案管理模式对慢性病患者康复，提高其生存质量具有积极作用[7]。本研究旨在探索个案管理对社区老年冠心病患者健康行为和健康状况的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年9月—2020年6月本社区卫生服务中心内科病房收治的60名老年冠心病患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）经心电图及冠状动脉造影检查确认，符合冠心病诊断标准[8]；（3）患者具有一定的理解沟通能力。排除标准：患有感染、肿瘤、全身免疫性疾病、严重的肝脏或肾脏疾病、精神障碍、存在沟通障碍者及不配合者。所有研究对象均知情同意，并签订知情同意书。

采用随机数字表方法，将研究对象分为对照组和干预组，每组各30例。对照组有男性15例，女性15例，平均年龄（73.17±5.21）岁，平均住院天数（32.33±9.49）d，平均病程（8.47±3.83）年。干预组有男性11例，女性19例，平均年龄（73.83±5.86）岁，平均住院天数（31.67±8.53）d，平均病程（9.53±4.85）年。两组基线资料差异没有统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

在患者住院期间进行常规护理，包括常规入院评估及指导，阿司匹林肠溶片、硝酸甘油等用药指导，心率、血压、血氧、脉搏等病情监测，饮食、作息等健康教育及出院指导。出院后3个月进行1次常规电话随访，随访内容包括患者一般身体状况及用药情况。

1.2.2 干预组

（1）建立老年冠心病社区个案管理模式实施小组。个案管理小组由1名个案管理师、1名社区慢病访视护士、1名家庭签约医师、1名心理医师和1名营养师组成。个案管理师由护士担任，小组成员均具有中级及以上职称，并具备5年以上慢病管理经验。个案管理师负责为患者进行资料收集、分析并建立个人档案，与患者及家属沟通、协调并保持联络，在线答疑；与医师、患者及家属共同讨论制定全程管理计划和健康管理方案，落实和调整个案管理护理等，在小组中承担评估、沟通、协调和监督的作用。社区慢病访视护士负责患者出院后的社区随访，资料的收集和反馈，协同落实和调整个案管理护理等。家庭签约医师负责患者个案管理期间的疾病诊疗和指导，共同制订管理计划和随访内容等；心理医师负责患者及家属在个案管理期间的心理咨询和指导等；营养师负责患者在个案管理期间的膳食指导。

（2）社区个案管理模式实施。社区个案管理模式实施时间为入院至出院全过程及出院后随访。社区个案管理内容：①建立患者个人档案。入院时对患者进行评估并收集患者的综合信息，建立个人档案。通过与患者及家属共同沟通、问卷调查、实验室检查等形式了解患者的生理状况、心理状况、认知和身体机能的情况、既往史、社会交往、生活方式等信息。②制订个案管理计划。个案管理团队、患者及家属共同参与计划的制定，计划内容包括患者现存和潜在问题的护理方案，冠心病常规护理，冠心病知识科普、用药、饮食、运动、康复方案等。③履行个案管理计划。根据团队分工针对患者的情况进行个案管理，由个案管理师促进和协调个案管理计划的实施，确保患者医疗、护理、心理、营养等方案的实施。④评价和反馈。个案管理小组每2周举行1次碰头会，及时反馈患者的现况，对于患者的管理实施效果进行评价，了解预期目标的达成情况。分析和讨论整个计划实施过程中存在的问题，对计划进行调整和再评价。向患者及家属反馈评价结果，协调需求。⑤社区访视。患者出院后即刻进入社区访视环节。由慢病访视护士为患者进行家庭上门访视，出院后2个月内每2周1次，之后每月1次，每次约30 min。访视内容包括测量血压、心率、呼吸，必要时测量血糖；了解患者目前体重、用药依从性、食盐量、饮食情况、对于疾病知识的掌握情况、家庭成员之間的照护等；督促和指导患者进行呼吸训练，以改善患者心肺功能；对症状监测进行指导，帮助患者确认不适诱因，为患者布置家庭作业，记录食盐量、运动时间、方式和强度、出现不适症状的诱因；给予饮食和运动指导，提醒定期门诊随访，预约下次家访时间等。利用微信与患者增加沟通渠道，定期发送健康教育内容、预约家访时间及在线答疑等。在社区访视过程中，一旦发现患者有异常情况或潜在风险，护士会立即联系家庭签约医师进行上门诊疗或是指导就近门诊随访。

1.2.3 评价指标

在两组患者入院时、出院时、出院后6个月后采用院内调查、出院后上门随访、电话随访、社区随访相结合的方式对患者的健康状况及健康行为进行评价。

（1）健康状况。①生存质量。采用SF-36健康调查量表进行测量[9]，该量表共有生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康等8个维度，得分越高则生存质量越好。SF-36的Cronbachs a系数为0.80，重测信度为0.76。②心功能指标：利用左心室射血分数（LVEF）和6 min步行距离（6MWT）反映心功能。LVEF是指每搏输出量占左心室舒张末期容积量的百分比，正常值为50%～70%。LVEF是通过心脏彩超进行检查，是判断心力衰竭类型的重要指征之一，计算公式为：EF=（EDV-ES）×100%/EDV，式中EF为射血分数；EDV为心室舒张末容积；ES为心室收缩末容积。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。6MWT是一种评价中、重度心肺疾病患者功能状态的运动试验。选择院内的安静走廊，测量并标识25 m长的距离，患者往返行走，测量前告知患者该测试的目的和过程并测量患者血压、心率和血氧饱和度，完成步行测试后1 min再次测量患者的血压、心率和血氧饱和度，测试过程记录患者的不良反应，6 min后测量并记录患者的总步行距离。

（2）健康行为。参考杨秀珍[10]的健康行为量表自制冠心病相关健康行为调查问卷，从吸烟情况、饮酒情况、食盐量情况、呼吸训练情况、睡眠情况、用药依从性这6个方面来直观反映健康行为水平，问卷共设有7个多选题，选项A～F，A表示健康行为，依次至F健康行为越来越弱，除食盐量设计2个题目（包括食盐量及腌制品使用频次）外其余均设置一個，主要关注患者的行为情况。问卷按选项进行记分，A记1分，B记2分，C记3分，D记4分，E记5分，F记6分，得分越低表示健康行为水平越高。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者生存质量的比较

2.1.1 两组患者各时间点生存质量比较

两组患者不同时间节点的生存质量差异具有统计学意义（P<0.001）。两组患者生存质量组间差异具有统计学意义（P<0.001）；干预作用与时间作用存在交互（P<0.001），提示两组患者的生存质量变化趋势存在明显差异，见表1。

2.2 两组患者出院后6个月生存质量各维度比较

两组患者在一般健康状况、生理功能、躯体疼痛、精力、精神健康方面的差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者健康行为水平的比较

2.3.1 两组患者各时间点健康行为水平的比较

两组患者不同时间节点的健康行为差异具有统计学意义（P<0.001）。两组患者健康行为水平的组间差异有统计学意义（P<0.001）；干预作用与时间的作用存在交互（P<0.001），提示两组患者的健康行为水平变化趋势存在明显差异，见表1。

2.3.2 两组患者出院6个月后各健康行为情况的比较

干预组患者在饮酒情况、食盐量情况、呼吸训练情况、睡眠情况、服药依从性情况优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05，表3）。

2.4 两组不同时间点患者心功能指标（LVEF、6MWT）的比较

2.4.1 两组患者各时间点LVEF的比较

两组患者不同时间节点的LVEF差异有统计学意义（P<0.001）。两组患者LVEF组间差异无统计学意义（P>0.05）；干预作用与时间作用不存在交互（P>0.05），提示两组患者的LVEF变化趋势无明显差异。见表1。

2.4.2 两组患者各时间点6MWT的比较

两组患者的6MWT在不同时间节点差异具有统计学意义（P=0.002）。两组患者6MWT组间差异无统计学意义（P>0.05）；干预作用与时间作用不存在交互（P>0.05），提示两组患者的6MWT变化趋势无明显差异，见表1。

3 讨论

本次研究结果提示，护士主导的社区个案管理模式在提升患者生存质量方面优于常规护理，但心功能的改善两组差异不明显。美国护理个案管理委员会将个案管理定义为一个充分合作的过程，通过评估、计划、执行、协调、监督和评价来选择医疗服务，以满足患者的健康需求[11]。本研究的社区个案管理模式以护士为主导，以患者为中心，各学科组员间进行合作与协调，为患者提供系统性、持续性的照护。经过社区个案管理，干预组患者的生理功能、社会功能、精力、精神健康、一般健康状况、躯体疼痛相的改善优于对照组。但两组患者在生理职能和情感职能及心功能水平的差异无统计学意义。心功能的提升是一个长期的过程，生理和情感职能受多种因素影响，本研究仅在患者出院后6个月后的进行了对比，时间相对较短，且本研究仅控制了两组患者的年龄、性别及住院时间的差异，其他因素的影响并未控制，这些均可能是心功能、生理职能和情感职能提升不显著的原因。

冠心病治疗周期长，服用药物多，而老年人因为对健康知识的缺乏、不良的生活习惯、身体免疫力低下等多方面因素使得老年冠心病极易恶化，甚至导致死亡[12]。有临床研究发现，对老年冠心病患者提供优质的、有针对性的护理服务可明显提高患者的治疗效果，可帮助患者克服心理上的压力，提升患者治疗信心，使患者养成健康的生活习惯[13]，与本次研究结果相一致。本次研究结果提示，干预组患者出院后6个月的健康行为明显优于对照组，提示通过个案管理对患者进行系统、定期、反复且有互动的健康教育，增强了患者的健康意识和自信，强化了患者对于健康行为的自我管理。同时，加强了对患者的督促和监督，减轻了患者家属的精神负担，最终达到养成健康行为的目的。本研究干预组患者在饮酒、食盐量、呼吸训练、睡眠及服药依从性方面的健康行为优于对照组，提示了社区个案管理模式促进健康行为的有效性。

本研究的研究结果提示了在临床护理工作中多学科协作整合及个案管理的重要性；同时，患者、家属、医生和护士的有效沟通可以促进患者的生存质量、促进其健康行为的养成。虽然个案管理模式在我国的构建、推进及个案管理师的培训尚未形成规范化体系[14]，但本研究提示社区个案管理模式在促进社区冠心病患者健康行为、改善其生存质量有积极意义。但是本研究仍具有一定的局限性，一是纳入的样本量较少，二是本研究样本均为就诊于同一家社区卫生服务中心的患者，研究结果可能存在一定的偏倚；其结果还有待多中心、大样本研究的验证。

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