家庭医生助理实施精细化流程管理社区脑卒中患者的效果分析

周礼娟 彭德荣 杨春琴 蒋云 张琳

摘 要 目的：分析家庭醫生助理实施精细化流程在社区脑卒中患者管理中的效果。方法：由信息平台自2018年2月至2019年1月抽取上海彭浦新村街道社区卫生服务中心纳入管理的脑卒中患者200例为干预对象，用随机数字表法分为研究组和对照组各100例，研究组中有男性55例，女性45例；平均年龄为（63.48±4.72）岁；对照组中有男性57例，女性43例；平均年龄为（63.83±5.11）岁。对照组患者在常规诊疗时依据医生工作站电脑提示框进行随访管理，研究组患者诊疗时依据医生工作站电脑提示框由家庭医生助理开展精细化流程管理，管理12个月后进行两组患者康复效果、自我感受负担、满意度等的评定比较。结果：管理12个月后，两组患者脑卒中生存质量（SS-QOL）、日常生活活动能力的Barthel指数（BI）、运动功能的Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）评分均高于入组时，情感、经济、身体负担等方面的自我感受负担评分均低于入组时，差异均有统计学意义（P<0.05）；管理后研究组患者SS-QOL、BI、FMA评分高于对照组，自我感受负担评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），同时管理后研究组患者管理满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：由家庭医生助理实施精细化流程管理社区脑卒中患者可提高康复效果，缓解自我感受负担、提升患者满意度。

关键词 脑卒中；社区管理；家庭医生助理；精细化流程

中图分类号：R743 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）16-0053-05

Analysis of the effect of family doctor assistants implementing refined processes in the management of stroke patients in the community

ZHOU Lijuan1， PENG Derong1， YANG Chunqin1， JIANG Yun2， ZHANG Lin2

（1.Office of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China； 2. Health Management Department of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the effect of family doctor assistants implementing refined processes in the management of stroke patients in the community. Methods： From February 2018 to January 2019， the information platform selected 200 stroke patients included in the management of the center as the intervention objects， and divided into a research group and a control group with 100 cases each by random number table method. There were 55 males and 45 females in the research group； the average age was （63.48±4.72） years； in the control group， there were 57 males and 43 females； the average age was （63.83±5.11） years. The patients in the control group were followed up according to the computer prompt box of the doctors workstation during routine diagnosis and treatment， during the diagnosis and treatment of patients in the research group， the family doctors assistant carried out refined process management according to the computer prompt box of the doctors workstation. After 12 months of management， the evaluation and comparison of the rehabilitation effect， self-feeling burden and satisfaction of the two groups of patients were carried out. Results： After 12 months of management， the stoke specific quality of life scale（SS-QOL）， the Barthel index（BI） of the activities of daily living， and the Fugl-Meyer assessment（FMA） scores of the two groups were higher than those at the time of enrollment， self-feeling burden scores in emotion， economy， physical burden and so on were lower than those at the time of enrollment， and the differences were statistically significant（P<0.05）； after management， the scores of SS-QOL， BI， and FMA of the research group were higher than those of the control group， and the self-feeling burden scores of the research group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At the same time， the management satisfaction of the research group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The implementation of refined process management by family doctor assistants for stroke patients in the community can improve the rehabilitation effect， ease the burden of self-feeling， and improve patient satisfaction.

KEY WORDS stroke； community management； family physician assistant； refined process

脑卒中是现代人群常见的心脑血管病变之一。脑卒中后遗症期患者在诊疗中面临的主要问题是各类功能障碍的康复，而社区的康复治疗在脑卒中二级预防中发挥重要作用[1]。自2011年起上海市部分区启动了家庭医生制度试点，这是一种以家庭医生为核心，以患者管理为服务内容的新型诊疗模式。社区卫生服务中心改革是社区卫生服务体系改革中的重点内容，能够高效、有序地面对社区人数多、人口老龄化等问题，能提供优质无缝隙的健康管理服务[2-4]。本文旨在评价精细化流程在社区脑卒中后遗症期患者管理中应用的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

由信息平台抽取2018年2月至2019年1月在上海彭浦新村街道社区卫生服务中心纳入管理的200例脑卒中患者为研究对象，随机数字表法分为研究组和对照组，每组各100例，研究组中有男性55例，女性45例；年龄为55～74岁，平均年龄为（63.48±4.72）岁；脑卒中病程为6～13个月，平均病程为（8.17±1.03）月；合并冠心病8例，合并原发性高血压38例，合并血脂异常15例，合并2型糖尿病32例。对照组中有男性57例，女性43例；年龄为54～75岁，平均年龄为（63.83±5.11）岁；脑卒中病程为6～14个月，平均病程为（8.35±1.16）月；合并冠心病9例，合并原發性高血压36例，合并血脂异常17例，合并2型糖尿病33例。两组患者入组时一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），所有患者均签署知情同意书，并全程配合管理工作。

纳入标准：符合脑卒中诊断标准[5]，且经由上级医疗机构开展颅脑CT、MRI等检查确诊；在上级医疗机构接受系统治疗且病例资料完整；首次发生脑卒中者；认知理解能力、言语沟通能力均正常；自愿接受精细化管理且配合度高者。排除标准：既往有心肌梗死病史者；脑卒中发病前合并运动、吞咽等功能障碍者；合并肾、心、肝等重要脏器功能损害者；合并传染性疾病；患有恶性病变者；合并严重构音障碍、视听力障碍者。

1.2 方法

对照组在常规诊疗时，依据医生工作站提示框内容进行随访管理。研究组在诊疗时依据医生工作站提示框内容由家庭医生助理加入精细化流程实施管理，主要内容包括（1）建立电子健康档案。家庭医生助理为每位脑卒中患者建立电子健康档案，完善患者既往史、家族史、用药史等资料，明确患者存在的主要危险因素或行为（如吸烟、饮酒、血脂血压异常、肥胖等），在医生诊疗前完成随访内容。（2）定期随访干预。每3个月至少开展1次常规随访，家庭医生助理于随访前两个月就将患者就诊信息录入助理工作台，第三个月末完成本季度患者全覆盖随访。随访方式包括入户、电话、集中体检等，并发放《管理服务需求调查表》由脑卒中患者自行填写。（3）个体化管理。依据问卷调查结果明确每位脑卒中患者的阶段化诊疗需求，并制定符合患者个体化情况、需求的指导方案。家庭医生助理为患者提供一系列管理服务，服务主要内容有：①电话沟通。家庭医生助理每季度至少与患者电话沟通1次，通过言语交流对患者的身心状况、治疗依从性、康复进展等进行评估，并提供针对性和专业化的饮食、用药、运动指导和心理干预等。②家庭随访。通过家庭随访了解患者家庭状况并进行健康教育与评价，如药箱检查与整理，服药依从性评估；联合康复理疗师与家庭医生开展肢体评估、康复功能锻炼、心理护理等管理服务；评价电话随访的落实情况，及时查漏、补缺和改正；每季度对失访及重点对象加强随访。③建立脑卒中患者俱乐部。定期举办活动，组织患者开展有关疾病的诊治、康复、自我护理等的演说、小组讨论、专题讲座或知识竞赛、经验交流。④组建社区健康微信群。建立公众号，由家庭医生助理每月推送脑卒中相关的健康知识，供患者和照顾者学习。

1.3 观察指标

1.3.1 康复情况评定

于入组时和管理12个月后开展两次康复情况的评定。（1）生存质量评定采用脑卒中生存质量量表（stoke specific quality of life scale，SS-QOL），共12个领域49个条目，从语言、活动、工作、家庭角色、精力、自理能力、上肢功能、思维等方面进行评估，采用1～5分的5级评分制，评分与生命质量呈正相关。（2）日常生活活动能力评定采用Barthel指数（Barthel index，BI），从进食、穿脱衣物、如厕、洗澡、排尿排便、上下楼梯、步行、修饰等方面进行评定，总分0～100分，评分与生活能力呈正相关。（3）运动功能评定采用Fugl-Meyer运动功能量表（Fugl-Meyer assessment，FMA），从上、下肢功能进行评定，总分0～100分，评分与运动功能呈正相关。

1.3.2 自我感受负担评定

于入组时和管理12个月后开展两次自我感受负担的评定。采用自我感受负担量表（self-perceived burden scale，SPBS）从情感、经济、身体负担等方面进行评定，采用1～5分的5级评分制，评分与自我感受负担严重程度呈正相关。

1.3.3 患者满意度评估

在管理12个月后，采用彭浦新村街道社区卫生服务中心的患者就医满意度调查表进行满意度调查，该量表主要分非常满意、满意、不满意三个维度，总体满意度=非常满意率+满意率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者管理前后生存质量、生活能力与运动功能比较

入组时两组的SS-QOL、BI和FMA的评分差异无统计学意义（P>0.05）。管理12个月后，两组患者SSQOL、BI、FMA评分高于入组时，差异具有统计学意义（P<0.05），研究组患者的SS-QOL、BI、FMA评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者管理前后自我感受负担比较

入组时两组患者的情感、经济、身体负担等方面的SPBS评分差异无统计学意义（P>0.05）。管理12个月后，两组患者情感、经济、身体负担等方面的自我感受负担评分均低于入组时，差异具有统计学意义（P<0.05），研究组患者的情感、经济、身体负担评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者管理满意度对比

管理12个月后，研究组中非常满意和满意的人数分别为64人和35人，总体满有度为99.0%。对照组中非常满意和满意的人数分别为40人和53人，总满意度为93.0%。差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

脑卒中在我国疾病死亡构成中的占比较高。据不完全统计，我国每年新增脑卒中病例约250万例，死亡病例超过100万，而在存活病例中有超70%的患者存在不同程度的功能障碍，尤以运动障碍最为常见，导致患者生存质量的降低[6-7]。脑卒中后遗症期的患者回归家庭生活后，改善功能障碍和提高生活质量是现代康复医学中关注的重点内容[8]。家庭医生服务是一种有效地将社区卫生服务、家庭资源与患者三者相结合，能够有效为患者提供个体化责任制管理的服务模式。部分发达国家与地区的家庭医生服务体系已经发展的较为完善，荷兰、英国等国家近年来引入的家庭医生助理，有效提升了家庭醫生工作效率[9-10]。近年来我国家庭医生签约服务在社区慢性病和老年患者中也获得了较为满意的效果[11]。

本研究主要分析了家庭医生助理对社区脑卒中患者实施精细化流程管理的效果，这是一种较为新型的管理理念。日本早在上世纪五十年代就将企业精细化管理理念应用于医疗服务中，有效推动了诊疗服务的精细化运作，提高服务效果与满意度。目前我国精细化管理在二、三级医疗机构中应用相对广泛。一项回顾性研究分析了精细化时间管理应用于急性期脑卒中患者中的价值，该管理模式着重把控各个急救时间节点，有效提升了急救效率与静脉溶栓效果[12]。

本研究中，研究组脑卒中后遗症期患者接受了家庭医生助理实施的精细化流程管理，从电子健康档案建立、定期随访干预、个体化管理干预等方面实施了管理干预。家庭医生助理通过电子健康档案的建立，能够全面、动态地掌握每位患者康复效果与进程；定期随访干预与调查可明确患者具体康复需求，从而为患者提供针对性的阶段化诊疗服务，实现诊疗服务的针对性与个体化；通过电话预约、家庭随访、建立脑卒中俱乐部、组建社区公众健康群等可对每位患者实施多维度的管理。研究结果显示，管理12个月后，研究组患者SS-QOL、BI、FMA、SPBS评分明显优于对照组，提示研究组患者康复效果与自我感受负担改善情况均优于对照组；且研究组患者管理满意度也明显高于对照组。研究结果表明，开展由家庭医生助理实施的精细化流程管理，有助于促进社区脑卒中患者的康复，缓解疾病感受负担，且这种管理模式易被患者所接受和认可。有研究显示，精细化管理在促进脑卒中患者生活自理能力恢复与心理健康改善的效果突出[13]。目前将精细化流程管理与家庭医生助理服务相结合的研究较少，而依据本研究结果可在一定程度证实这一管理模式能够发挥两者之间的叠加效应，提升管理效果。但也因为精细化流程管理应用于家庭医生助理服务中的研究较少，尚缺乏统一的管理标准，在面对不同病患时，患者康复需求与健康需求会存在较大的差异，服务内容的实施效果也会发生一定的改变，这也是未来工作中需要解决的主要问题，即不断优化与改进精细化流程管理内容，尽可能降低实施效果的个体化差异性，提升服务质量与效果，从而更好的促进家庭医生助理服务的开展。

综上所述，家庭医生助理实施精细化流程应用于社区脑卒中患者管理中，在促进患者日常生活能力与运动功能改善、提高生命质量、降低自我感受负担等方面具有突出效果，且有助于提升患者满意度。

参考文献

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