腹腔镜下胆囊切除术对结石嵌顿性胆囊炎患者炎症因子及肠胃功能的影响

陈文胜，李文容

福建省级机关医院普外科，福建福州350001

结石嵌顿性胆囊炎是指有结石嵌顿促使胆囊内发 生梗阻、胆汁淤积，进而导致急、慢性胆囊炎的发生，可发生在胆囊颈部或胆囊管内，表现为胆囊与周边组织发生粘连、化脓性改变等，严重者胆囊发生坏疽或穿孔，引起腹腔内感染。急性患者多伴随胆囊管增粗、胆囊管结石等病理变化，增加手术难度[1-3]。传统开腹手术虽能够清除胆囊结石、脓液及周围病变组织，但对患者造成的创伤大，术后并发症较多，预后不佳[4]。腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、术野清晰、术后恢复快等特点，在该病的治疗中得到有效应用。为探究LC在结石嵌顿性胆囊炎治疗中对患者炎症因子、胃肠功能的影响，该文对2018年1月—2019年12月在该院接受治疗的45例该类患者进行研究，并与同时期行开腹胆囊切除术的患者进行对比，观察手术疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析在该院接受开腹胆囊切除术治疗的45例结石嵌顿性胆囊炎患者临床资料，归为对照组；将在该院接受LC治疗的45例该类患者作为研究组，该研究经医院伦理委员会批准。对照组：男26例，女19例；年龄23～65岁，平均（45.37±5.23）岁；结石直径0.6～2.6 cm，平均（1.06±0.33）cm；结石位置：胆囊颈32例，胆囊管13例。研究组：男25例，女20例；年龄22～65岁，平均（45.26±5.19）岁；结石直径0.7～2.6 cm，平均（1.11±0.35）cm；结石位置：胆囊颈30例，胆囊管15例。研究组两组基础资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合《肝胆胰外科学》中结石嵌顿性胆囊炎诊断标准[5]；②经超声、CT等检查并结合表现确诊；③知情同意。

排除标准：①恶性肿瘤者；②Mirizzi综合征患者；③心、肝、肾、肺等器官严重障碍者；④凝血功能障碍者；⑤精神障碍及沟通障碍者。

1.2 方法

对照组行开腹行胆囊切除术：全麻，仰卧位；于患者右肋缘下作一长约8～10 cm的切口；探查腹腔情况，结合胆囊周边组织粘连程度及嵌顿结石所在部位等情况进行胆囊切除；合并腹腔感染、严重胆汁外渗者可于肝下留置引流管；止血，缝合切口。②研究组行LC：全麻，仰卧位；建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg；结合胆囊暴露情况选择3孔、4孔法：置入腹腔镜，探查腹腔情况，重点观察胆囊及周边组织、Calot粘连程度，明确结石嵌顿部位；充分暴露胆囊后使用牵引钳提起胆囊底，对于胆囊体积较大、水肿明显者可行胆囊穿刺减压，解剖Calot三角；对于胆囊颈部分粘连可在镜下分离者应首先分离粘连再处理胆囊管和胆囊动脉，最后切除胆囊；对于嵌顿结石在胆囊壶腹部者先关闭胆囊管，再切除胆囊；对于嵌顿结石在胆囊管者，先牵拉胆囊管，并在结石远端进行挤压，增加胆总管与结石之间的距离后行胆囊切除；对于严重粘连者行胆囊大部切除或转开腹；对于胆囊周围炎症严重、腹腔感染者经测孔于右肝下引流；排气，退出穿刺套管；缝合切口。

1.3 观察指标

①以手术时间、术中出血量、住院时间、疼痛程度完成对手术效果的评价，其中疼痛程度采用视觉模拟分析法（VAS）于术后7 d进行评估，0～10分，分值越小，疼痛程度越轻；②炎症因子水平：于手术前后抽取患者空腹外周静脉血3 mL，经3 000 r/min离心处理后去上层血清检测C反应蛋白（CRP）（速率散射比浊法）、白细胞介素-6（IL-6）（酶联免疫吸附法）、白细胞（WBC）（免疫细胞化学法）水平；③以排气时间、肠鸣音恢复时间、进食时间完成对胃肠功能的评估[6]。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用（±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较

研究组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量、VAS评分少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术效果对比（±s）

表1 两组患者手术效果对比（±s）

组别手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）VAS评分（分）对照组（n=45）研究组（n=45）t值P值89.69±15.26 48.58±10.23 15.011 0.001 97.52±12.33 49.57±6.52 23.062 0.001 8.26±2.15 4.19±1.12 11.262 0.001 3.42±0.68 2.15±0.35 11.140 0.001

2.2 两组患者炎症因子水平对比

术前，两组血清CRP、IL-6、WBC水平差异无统计学意义（P>0.05），术后，两组血清CRP、IL-6、WBC水平均有所上升，且研究组上升程度小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者炎症因子水平对比（±s）

表2 两组患者炎症因子水平对比（±s）

注：组间术前对比，aP>0.05；组内手术前后对比，bP＜0.05

组别时间CRP（mg/L）IL-6（ng/L） WBC（×109/L）对照组（n=45）研究组（n=45）术前术后术前术后t组间术后值P组间术后值11.25±2.45（39.56±8.72）b（11.89±2.68）a（29.52±5.44）b 6.553 0.001 7.88±0.82（12.96±2.45）b（8.02±0.83）a（10.14±1.06）b 7.086 0.001 7.53±1.26（13.89±2.54）b（7.64±1.28）a（10.13±1.12）b 9.086 0.001

2.3 两组患者胃肠功能比较

研究组排气时间、肠鸣音恢复时间、进食时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者胃肠功能对比[（±s）,h]

表3 两组患者胃肠功能对比[（±s）,h]

组别排气时间肠鸣音恢复时间 进食时间对照组（n=45）研究组（n=45）t值P值25.75±3.52 17.26±2.13 13.843 0.001 23.58±3.46 14.46±2.18 14.960 0.001 45.96±6.88 31.24±3.82 12.548 0.001

3 讨论

结石嵌顿性胆囊炎是临床的常见病，具有发展快、变化急等特点，严重影响患者的身体健康。以往临床认为，由于结石嵌顿导致胆囊和周围组织粘连严重，巨大结石还会引起Calot三角严重充血水肿[7]，结石挤压胆总管和肝总管，常规行手术治疗分离困难，手术风险高，不推荐使用LC治疗。但近年来随着腹腔镜技术的发展，目前认为LC治疗结石嵌顿性胆囊炎是安全可行的。在术前应对患者结石的部位、分布、大小、胆囊病变及扩张等情况进行详细了解，从而完成对手术难度的准确评估，并结合术中情况选择合适的术式尤为重要[8]。一般在发病72 h内，胆囊周围组织形成的粘连较为疏松，此时手术容易松解，且渗血少，手术疗效较佳[9]。但随着病情的发展，胆囊周围组织纤维化粘连严重，Calot三角解剖复杂，导致手术难度增加。

在分离胆囊粘连时，可从肝脏下部入手找出粘连区域，分离时注意把握力度和分离程度，以确保能够将胆囊安全地分离出来；以及在分离胆囊与胃肠粘连、Calot三角时，严格把握度，避免对胃肠道、肝脏及胆管造成损害；对于严重粘连者可采取逆行解剖，到达壶腹部不能强行对Calot三角进行解剖，避免出血、胆管损伤等病症的发生；术中发现合并Mirizzi综合征者应转开腹[10]。该研究结果显示LC组手术时间（48.58±10.23）min、住院时间 （4.19±1.12）d短于对照组的 （89.69±15.26）min、（8.26±2.15）d，且术中出血量（49.57±6.52）mL、疼痛（VAS）评分（2.15±0.35）分少于对照组的（97.52±12.33）mL、（3.42±0.68）分，说明LC能够减少术中出血，降低术后疼痛，促进患者的恢复。周世家[11]研究结果显示腹腔镜组手术时间（39.41±2.14）min、住院时间（4.55±1.25）d短于传统手术组的（78.46±4.36）min、（8.63±2.82）d，且术中出血量（35.85±7.65）mL少于传统手术组的（61.29±10.54）mL（P＜0.05），与该研究结果一致，进一步表明腹腔镜手术具有微创、出血少、手术时间短的优点，促进患者的术后恢复。

由于手术对患者机体造成损伤，加之疾病的病理、生理变化引起炎症反应的发生，同时增加血管壁的通透性而增加组织水肿，加重炎症反应，表现为血清炎症因子水平升高。该研究结果显示两组术后血清CRP、IL-6、WBC水平均较术前有所上升，但LC组低于开腹手术组，说明LC对患者机体炎症反应的影响较小。有研究表示，LC能够有效减轻手术引起的应激反应，有助于患者的术后恢复[12]。开腹手术由于腹腔的暴露造成胃肠道黏膜发生一定程度的缺血缺氧，同时可能引起肠道酸性代谢产物的过量产生而促使代谢障碍，造成黏膜水肿，进而胃肠道功能受到损害[13]。而LC避免腹腔的暴露，同时在术中注意对胃肠道的保护，最大程度降低对胃肠道产生的损伤，从而减轻对胃肠道功能的影响；该研究结果提示LC组胃肠道功能恢复时间短于开腹手术组。

综上所述，结石嵌顿性胆囊炎患者实施LC治疗能够显著减轻术后疼痛，具有创伤小、出血少等特点，减轻患者的炎症反应以及对胃肠道功能的影响，促进患者的术后恢复。