血栓弹力图联合凝血四项检测对评估股骨头置换术中出血风险的临床价值研究

张 鑫，皮雨博，周 榆，李俊祺，周金月，郑建萍，田 甜，杨再林

(重庆医科大学附属第三医院(捷尔医院)检验科，重庆 401120)

骨质疏松易发生骨折，其中股骨颈骨折约占股骨近端骨折的53%，占全身骨折的3.58%[1]。人工股骨头置换术是目前治疗股骨颈骨折的常用方法[2-3]，由于该手术以老年患者为主，具有手术时间长、出血量大等风险，出现大出血时需要输血治疗。然而输血会增加输血感染性疾病、输血不良反应及术后并发症等风险[4-5]。常规的凝血检测不能评估整体的凝血过程，对围手术期常规评估作用有一定的局限性[6]。血栓弹力图(TEG)能不间断监测完整的凝血过程，TEG各个检测指标可判断患者凝血功能状态，从而指导临床用血[7]。本研究通过分析TEG、凝血四项检测与股骨头置换术中出血量的关系，探讨TEG联合凝血四项检测在评估股骨头置换术中出血风险的临床价值，为患者术前准备和输血治疗提供更多的临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年1月至2020年7月在本院行股骨头置换手术且术前同步行TEG与凝血四项检测的患者共57例，其中男23例，女34例；年龄52～97岁，中位年龄83岁。按照手术出血量的分级标准[8]，手术出血量不足500 mL分为A组，手术出血量大于等于500 mL分为B组，其中A组34例，B组23例。血液高凝状态判断根据人民卫生出版社的《临床血液学检验技术》相关标准[9]，凝血反应时间(R)<5.0 min、血块形成速率(K)<1.0 min、弹力图最大切角(Angle)>72.0°、血块最大强度(MA)>70.0 mm、凝血酶原时间(PT)<9.0 s、活化部分凝血活酶时间(APTT)<24.0 s、凝血酶时间(TT)<11.0 s、纤维蛋白原(FIB)>4.0 g/L，满足其中任一项即可判断血液高凝状态。

1.2方法

1.2.1TEG检测 在TEG5000血栓弹力图仪的通道上装载一套普通检测杯，待高岭土试剂恢复至室温，将符合TEG检测标准的血样在高岭土瓶中加入1 mL后颠倒混匀并静置约5 min，使血样得以激活；加入20 μL 0.2 mol/L氯化钙到已装载的杯底，待血样激活完成后，取340 μL高岭土瓶中的血液加入普通杯中上机检测，得到R、K、Angle、MA等指标。

1.2.2凝血四项检测 将枸橼酸钠抗凝全血以3 800 r/min离心10 min，分离出血浆，严格执行ACL Top700全自动血凝分析仪的标准操作规程，分别检测PT、APTT、TT、FIB。

1.2.3血常规检测 EDTA-K2抗凝静脉血2 mL，严格按照BC-5390血常规分析仪的标准操作规程执行，检测血红蛋白(Hb)和血小板计数(PLT)。

1.3统计学处理 应用SPSS22.0统计软件对数据进行分析。正态性数据采用线性回归分析，采用独立样本t检验比较两组的差异，相关性分析采用Pearson检验，对血液高凝状态比率的分析采用χ2检验，并对TEG的MA和凝血四项的FIB进行ROC分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者的基本资料比较 A、B两组股骨头置换术患者在性别、年龄方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的基本资料比较

2.2患者术前TEG、凝血四项检测指标与手术出血量的相关性分析 K与手术出血量呈正相关(r=0.405，P<0.01)，见图1A；Angle与手术出血量负相关(r=-0.301，P<0.05)，见图1B；MA与手术出血量负相关(r=-0.521，P<0.01)，见图1C；TT与手术出血量正相关(r=0.363，P<0.01)，见图1D；FIB与手术出血量负相关(r=-0.570，P<0.01)，见图1E。

图1 TEG、凝血四项检测与股骨头置换术中出血量的相关性

2.3两组患者手术前Hb、PLT、TEG和凝血四项检测指标比较 A、B两组患者术前的Hb和PLT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A组的MA值比B组升高明显，TT比B组缩短，FIB比B组升高，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者术前的Hb、PLT、TEG与凝血四项检测指标差异比较

2.4两组患者血液高凝状态的比较 根据MA与FIB分析A、B两组血液高凝状态，MA血液高凝状态比率A组(38.25%)高于B组(4.35%)，FIB血液高凝状态比率A组(50%)也高于B组(4.35%)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者血液高凝状态比率比较[n(%)]

2.5患者MA和FIB的ROC曲线分析 MA的ROC曲线下面积(AUC)为0.710(95%CI0.577～0.844)，P<0.01；FIB的AUC为0.851(95%CI0.754～0.949)，P<0.01。当FIB临界值等于3.64 g/L时，出血量大于或等于500 mL的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为91.3%、73.5%、77.5%、89.4%，即当FIB<3.64 g/L时，股骨头置换术患者术中出血风险增加。见图2。

图2 MA和FIB预估术中出血量的ROC曲线

3 讨 论

TEG与凝血四项检测均可反映患者凝血状态，2种检测结果之间有一定相关性，但一致性较差[10-11]。TEG通过检测全血，可反映整个凝血过程；而凝血四项通过检测乏血小板血浆，只反映凝血阶段的部分变化，无法评估血小板功能及纤溶等凝血过程[7]。既往有研究表明，合理地对患者围手术期凝血状态进行评估，有助于预估患者术中出血量，从而指导术中用血，以提高围手术期的资源利用[12]。股骨头置换术以高龄患者为主，耐受较差，针对围手术期的患者应用TEG联合凝血四项检测，进行术中出血风险评估，对患者术前准备和临床诊断治疗均有重要意义。

TEG中的K值反映凝血过程中纤维蛋白原和血小板的共同作用，以纤维蛋白原的活性为主；Angle值与K值紧密相关，主要反映纤维蛋白原的活性水平；MA值主要代表约20%的纤维蛋白原作用和约80%的血小板作用[13]。凝血四项检测中的TT主要代表纤维蛋白原向纤维蛋白转化的时间；FIB代表纤维蛋白原的数量。本研究中，TEG、凝血四项的检测指标与股骨头置换术患者手术出血量的相关性分析，得出结果为K值与手术出血量呈明显正相关，Angle角和MA值均与手术出血量呈显著负相关，TT与手术出血量呈正相关，FIB与手术出血量呈负相关，表明K、Angle、MA、TT、FIB可用于术中出血风险评估。由于K、Angle、MA、TT、FIB为主要反映纤维蛋白原和血小板功能的指标，表明纤维蛋白原和血小板对出血风险的预测有重要意义，这与国内外的研究结果一致[14-15]。严重创伤后出血和凝血障碍处理的欧洲指南[16]指出，96%凝血酶生成需要血小板参与。凝血四项检测不能反映血小板功能，其中TT和FIB只反映了纤维蛋白原的数量；而TEG能较准确地反映纤维蛋白原与血小板的功能，且TEG能判断患者出血是外科原因出血还是本身凝血功能障碍引起的出血[17]，反映TEG比凝血四项检测对判断患者出血有更好的临床意义。在本研究中，R、PT、APTT与出血量未显示出有相关性，分析其原因是R值反映参加整个凝血过程的所有凝血因子作用，PT和APTT反映外源性和内源性的凝血因子水平，手术激活患者的凝血系统，此时患者凝血因子并不缺乏的原因[18]。

临床上有研究证明，当患者手术出血量小于500 mL且血压无波动时，可考虑不输血，反之则需进行输血治疗[19]。本研究中发现，A组(手术出血量小于500 mL)术前TEG和凝血四项检测指标较B组(手术出血量大于或等于500 mL)表现为MA升高、TT时间缩短、FIB增高；结果提示当MA降低、TT时间延长、FIB减低时，患者出现手术出血量大于或等于500 mL的风险增加。MA和FIB的血液高凝状态比率，均为A组高于B组，提示患者术前血液高凝状态可用于患者术中出血风险的评估；当患者存在MA和FIB的血液高凝状态时，术中出血风险小，反之，则出血风险增加。作者进一步研究发现，FIB比MA能更好地预估术中出血风险，当FIB<3.64 g/L时，对手术出血量大于或等于500 mL的评估的敏感度大于91.3%，出血风险增加。国外相关研究报道发现，当FIB≤2 g/L时其预测出血风险的概率甚至可达100%[20]，与本研究结果一致。

综上所述，TEG和凝血四项检测的K、Angle、MA、TT、FIB均与股骨头置换术中出血量显著相关，反映纤维蛋白原和血小板功能的指标FIB、MA对出血风险的预测有重要意义；FIB、MA体现的血液高凝状态是术中出血量小的有利因素；当FIB<3.64 g/L时，股骨头置换术患者术中出血风险增加。凝血四项检测具有经济、普遍性的优势，TEG在判断出血原因、指导成分输血、减少不合理用血方面作用更加突出[21-22]，2种检测方法同时进行检测，可以更好地评估股骨头置换术中出血风险，提高患者的围手术期管理，为临床诊疗提供更准确依据。