膀胱微穿刺术在移植肾经输尿管镜逆行碎石术插管失败患者中的应用（附1例报告）

张凤卿，吴建辉，杨世强

1天津市职业病防治院外科，天津300011；2天津市第一中心医院泌尿外科

肾移植手术作为终末期肾病患者的一种有效的治疗手段，随着医疗技术、药物、理论的完善，手术例数逐渐增多。移植肾输尿管结石是肾移植手术的并发症之一，其发病率较低，据文献报道为0.23%～4.40%［1-2］。移植肾输尿管结石通常需要进行经输尿管镜逆行碎石手术，该手术成功的关键是逆行输尿管插管，逆行插管的关键在于寻找异位输尿管开口和留置导丝。一旦失败，往往需要行经皮肾穿刺手术，对患者心理、经济上造成不必要的负担；且经皮肾穿刺手术具有一定的风险，可能造成移植肾出血，严重者需输血或造成移植肾功能受损。本文介绍一种新的插管技术，该术式一方面将患者的损伤程度减少到最低，另一方面不会使用特别昂贵的手术器械，并尽量缩短了手术时间。现报告如下。

1 病例资料

患者男，49岁，4年前行肾移植手术。因“移植肾结石4个月，移植肾区疼痛、血尿、少尿并畏寒3 d”于2019年3月21日住院治疗。患者于4个月前，超声随访发现移植肾多发结石，最大直径0.8 cm，无体温升高、移植肾区疼痛、尿量减少等症状，未予治疗；于3 d前出现移植肾区疼痛伴血尿、尿量减少和畏寒不适。入院后检测血肌酐599µmol/L，血白细胞11.32×109/L。超声及CT检查显示：移植肾积水；移植肾及输尿管多发结石。遂在局麻下，急症行膀胱镜（德国Wolf公司F21）逆行插管术。术中沿新输尿管开口引入超滑导丝，逆行置入F6号D-J管，导丝置入过程初始较为困难，但最终成功。急症逆行插管术后，患者尿量增加，血肌酐降至120µmol/L，血白细胞降至8.5×109/L。逆行插管2周后，手术室于全麻下行经尿道输尿管镜逆行钬激光碎石术。术中为获取较佳的手术视野，采用头低脚高位+助手体外压迫膀胱法，经D-J管原位置入工作导丝，并沿导丝顺利经新输尿管开口置入输尿管镜。进镜后，发现输尿管内多发黄褐色表面光滑结石，最大呈圆柱形，约3.0 cm×0.8 cm×0.7 cm；最小呈球形，直径约4 mm。应用钬激光成功碎石，结石碎屑排至膀胱内。在退镜逆行置入D-J管时，出现导丝滑脱，导丝再置困难，应用多种方法仍无法解决。遂在膀胱镜观察引导下，采用经皮膀胱微穿刺术对移植肾输尿管行逆行插管。操作步骤：①膀胱充盈后，以移植肾区对侧旁正中线与双侧髂前上棘连线交点做为穿刺点，在膀胱镜监视下，由术者在体位（避开腹壁怒张的腹壁浅静脉）以18 G肾穿刺针自穿刺点处穿刺进入膀胱。退出穿刺针内芯，见尿液流出为穿刺成功。②扩张穿刺通道至F10，助手在膀胱镜监视下，体外经F10号扩张鞘插入黑泥鳅导丝，并调整鞘管角度、深度及位置，以契合输尿管开口。③鞘管抵近输尿管口，沿移植肾输尿管开口，置入黑泥鳅导丝。④原位保留黑泥鳅导丝于移植肾输尿管内，退鞘并沿导丝插入移植肾用F5号D-J管，体外利用推管将该D-J管导入移植肾输尿管内，此时尾端已进入膀胱。⑤撤去黑泥鳅导丝，输尿管镜观察D-J管尾端位置确切。撤镜，结束手术。

操作过程中，穿刺点处未见出血。术后留置导尿管，穿刺点覆盖无菌敷料。患者术后恢复良好，并证实D-J管位置确切。术后穿刺点处伤口愈合良好，未见出血和感染。患者于术后3 d出院。

2 讨论

移植肾输尿管结石是肾移植术后少见的并发症。由于移植肾属于去神经状态，并系功能性孤立肾，常无典型的上尿路结石症状，而移植肾输尿管结石一旦出现，可造成较严重的影响，如尿脓毒症和移植肾功能衰竭。目前对于肾移植术后输尿管结石的治疗包括保守治疗、体外振波碎石、逆行输尿管镜手术和经皮肾镜手术［1，3-4］。经尿道逆行输尿管镜检查作为一种成熟的手术方案，可以处理绝大部分的移植肾输尿管结石［3］。该术式的关键是寻找移植肾输尿管开口和置镜。肾移植手术过程中，通常将移植输尿管吻合于膀胱顶壁或前壁［5］。但由于视野和医疗设备及技术的限制，操作困难，通常建议有经验的医师进行操作。文献报道中，有通过改变体位（头低脚高位）配合助手膀胱区体外压迫［4，6-8］、应用KUMP导管［9］、改良输尿管膀胱吻合手术（吻合口位于膀胱侧壁）［10］、移植输尿管与原输尿管吻合［5，11］、输尿管软镜［12-13］等方法进行解决。

逆行输尿管镜检查具有创伤小、对移植肾没有损伤的优点，较多学者推荐其作为肾移植术后输尿管结石患者首选的手术方案［6，14-16］。如何寻找输尿管开口和留置导丝是该手术成功的关键。通常移植肾输尿管开口位于膀胱前侧壁或顶壁，经尿道观察膀胱内壁时，由于术野局限和观察角度原因，尤其是男性患者，较为困难，重者需要改行经皮肾镜手术或经皮肾穿刺造瘘术，给移植肾造成不必要的损害。同时由于移植肾为功能性孤立肾状态，其肾脏功能储备有限，而肾脏穿刺手术对肾脏的损伤是不可逆转的，且并发症较多，包括移植肾出血、肾周血肿、尿瘘等，重者可能造成移植肾切除。SHI等［17］发现，经皮肾穿刺术后孤立肾患者较正常人群更容易出现急性肾损伤。移植肾输尿管较正常输尿管短，导丝留置后极容易出现导丝滑脱，造成手术失败。故最新的中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南中已经不推荐逆行输尿管镜手术［18］。

本例患者术中发现新输尿管开口的方向几乎与镜身平行，碎石手术后导丝脱出，置管失败，多次调整角度仍无法置入。遂改用耻骨上经皮膀胱微穿刺手术，成功留置D-J导管。该方法虽然造成了膀胱的穿刺损伤，但避免了对移植肾穿刺造成的不可预估的损伤。该操作的关键是，移植肾输尿管开口于异位，利用耻骨上经皮膀胱穿刺技术，人工建立另外的定位点，见图1。图中A点为尿道内口，B1、B2点为患者原输尿管开口，正常人是由A、B1、B2三个点构成正常的膀胱三角区。C点为移植输尿管的膀胱入口，通常位于膀胱前壁，D点为耻骨上经皮膀胱穿刺的穿刺点，在膀胱镜监视下，人工建立一个手术操作三角区（由A、C、D三点围成），从而在手术中获得满意的操作空间。其优势在于：①工作通道位于腹壁，避免了耻骨联合对操作空间的影响，利于手术的实施。②穿刺点避开腹直肌鞘，避免了对腹壁下血管的穿刺损伤。

图1 耻骨上经皮膀胱微穿刺示意图

根据相关文献报道，目前经皮膀胱微穿刺术多用于小儿和高龄非肾移植患者的手术操作中，已获得较好的效果，并可显著缩短手术时间［19-21］。但该技术在肾移植术后输尿管结石患者中的应用目前国内尚未见报道。WU等［22］运用该技术为3例肾移植术后移植肾梗阻逆行插管失败患者施行逆行输尿管插管，均获得成功（2例男性和1例女性，每例男性患者均施行2次该手术，女性患者施行了1次该手术）。尽管移植肾输尿管逆行腔内手术目前不作为推荐的手术方法，但通过经皮膀胱微穿刺术可以尝试为移植肾输尿管狭窄患者进行逆行腔内手术，使患者获益。