间室切除术对舌癌患者吞咽、咀嚼、言语功能及复发的影响

庞长安 李雪娟 朱洪海

舌癌病因尚未明确，占口腔癌33%～50%，好发于男性，且多见于60岁左右年龄段，据报道，口腔卫生差、营养不良等均可能是诱发舌癌的危险因素[1]。目前，舌癌治疗主要根据患者病情及个体情况制定个性化方案，手术是主要手段，以切除原发病灶、清扫淋巴结及保留患者舌功能为主要治疗目标[2]。舌颌颈联合根治术是以往治疗舌癌的常规术式，虽然可有效切除病灶，但术后容易发生皮瓣坏死、迷走神经损伤等并发症，且患者长期生存率并未得到明显提高[3]。因此，寻求更为安全有效的外科手术治疗舌癌成为近年研究热点。间室切除术是根据肿瘤解剖部位，将位于解剖部位形成的屏障内所有组织进行局部根治性切除的手术方式，研究显示，将其应用在舌癌患者中，可提高局部控制率[4]。但原发病灶切除的具体手术入路方式选择是决定根治效果的关键因素，何种手术入路方式可保留患者术后口腔功能目前还存在一定争议[5]。目前，关于不同入路方式间室切除术对舌癌患者的应用效果研究较少，基于此，本研究主要观察下唇裂开进路、下颌舌侧松解入路下间室切除术应用在舌癌患者中，对其吞咽、咀嚼、言语功能影响，并观察复发情况，为舌癌患者手术方案优化提供参考。具示如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年12月本院收治的80例舌癌患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组(n=40)及观察组(n=40)。本研究符合伦理学相关规定，且患者及家属签署知情同意书。对照组男性27例，女性13例；年龄42～65岁，平均年龄(58.23±2.03)岁；肿瘤最大直径1.0～4.8 cm，平均(2.89±0.52)cm；术前肿瘤分期[6]：Ⅰ期12例、Ⅱ期19例、Ⅲ期6例、Ⅳ期3例。观察组中男性26例，女性14例；年龄41～66岁，平均年龄(58.52±2.02)岁；肿瘤最大直径1.1～4.9 cm，平均(2.86±0.50)cm；术前肿瘤分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期18例、Ⅲ期7例、Ⅳ期4例。2组患者一般资料比较(P>0.05)，有可对比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 ①患者均符合《口腔科学》[7]中舌癌诊断标准，且经病理检查确诊；②原发灶直径均<5 cm，未侵犯舌根、颌舌沟等部位；③原发灶切除均选择间室切除术，舌缺损采用前臂桡侧皮瓣修复；④患者均在本院完成手术治疗，并获得随访结果，随访时间、预计生存期≥1年；⑤术前未见淋巴结转移；⑥依从性好，可配合完成研究。

1.2.2 排除标准 ①患者存在精神疾病或认知功能障碍，无法正常沟通交流；②合并重要脏器病变；③肿瘤局部复发再次进行手术；④既往有头颈部肿瘤放射治疗史；⑤术前存在血管瘤、脑卒中等影响舌功能的疾病。

1.3 方法

术前患者均接受常规心电图、血常规等检查，术前常规禁食、禁饮，并使用抗生素干预；麻醉方式均为全麻；术后密切观察患者各项生命体征变化情况，及时吸痰，观察引流管是否通畅，指导患者有效咳痰等。

1.3.1 入路方式 常规消毒铺巾，全身麻醉后，观察组行下颌舌侧松解入路：于颈部舌骨水平作一皮纹切口，长度为从一侧胸锁乳突肌后缘到另一侧；于经阔肌下将皮瓣翻起，到达下颌骨下缘，过程中注意保护面神经；根据需要判断是否进行颈上淋巴结清扫术，对于存在明显淋巴结转移的患者，附加切口，完成清扫术。颈清术后，于患侧将下颌舌骨肌切断，切开患侧颌舌沟，将下颌骨舌侧松解，并将舌动颌下区拉出，利用纱布包裹原发灶，预防污染创面；充分暴露原发灶，病灶切除根据间室外科原则进行扩大切除，范围包括肿瘤外2 cm处正常组织。对照组行传统下唇裂开进路：经口角附近沿颏面沟与颈淋巴清扫颌下切口连接，切口隐蔽在颏面沟皮肤的皱折区域；除入路方式不同，其他操作均同观察组。

1.3.2 间室切除术 完成颈部淋巴结清扫后，于患侧舌骨体、舌骨大角处将下颌舌骨肌、舌骨舌肌等肌肉附着点离断，于颏神经前将下颌骨离断，切开口腔底部黏膜，离断下颌舌骨肌及颏舌肌等肌肉附着点，剥离骨膜，将肿瘤前及外侧骨膜充分显露，外展下颌骨，根据舌系带、舌中线及人字沟顺序进行黏膜切除；最后切除原发灶、口底区组织、原发灶及蜂窝组织等。

1.4 评价指标

(1)吞咽、咀嚼、言语功能比较：①吞咽功能：于术前、术后6个月，参照标准吞咽功能评价量表(SSA)[8]评估患者吞咽功能，该量表共分为3个步骤(初步评价、饮一匙水、饮一杯水)，其中第一步包括意识水平、唇控制、呼吸方式等内容，共计8～23分；第二步主要观察患者有无咳嗽、哽咽及喉部运动等内容，共计5～11分；第三步观察患者吞咽所需时间及有无咳嗽等，共计5～12分；该量表总分为18～46分，分数越高，吞咽功能越差。②咀嚼功能：采用称重法评定患者术前、术后6个月咀嚼功能，测量前叮嘱患者漱口，确认无食物残渣后，给予每位患者2.0 g花生进行咀嚼，左右各咀嚼20次但不吞咽，利用取材杯收集所有食物残渣，通过蒸馏水进行稀释、搅拌，静置2 h，去除上清液，进行过滤、抽湿、干燥等处理，对干燥后标本进行称重并记录，计算剩余样本质量/总样本质量×100%值，作为咀嚼功能测定值，值越低，咀嚼功能越高。③言语功能：采用本院口腔科研制的汉语语音清晰度测试字表，共包括100个汉字，于术前、术后6个月指导患者尽力读出汉字，参照本院自制调查问卷评估其言语功能，共包括读出汉字量、费力程度、句子长度及韵律等5个方面内容，总分100分，分数越高，提示患者言语功能越好。该问卷Cronbach＇s α系数为0.775，效度0.862。(2)并发症：记录并比较2组切口感染(若切口分泌物培养结果为阳性即可判断)、口底瘘(引流量逐渐增多，且为褐色，味臭)等并发症发生情况，并计算发生率。(3)复发率：患者术后均获得随访结果，时间1年，记录复发(患者出现轻微刺激性疼痛，逐渐形成增厚斑块或溃疡等症状，出现进食困难、舌运动受限等情况)情况，并计算复发率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 吞咽功能

术前2组SSA评分差异无统计学意义；术后6个月，2组SSA评分均较术前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组SSA评分比较分)

2.2 咀嚼功能

术前2组咀嚼功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，2组咀嚼功能测定值均较术前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组咀嚼功能测定值比较

2.3 言语功能

术前2组言语功能比较，差异无统计学意义；术后6个月，2组言语功能评分均较术前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组言语功能比较分)

2.4 并发症、复发情况

2组并发症发生率及复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生率及复发率比较(例，%)

3 讨论

以手术为主的综合疗法是目前治疗舌癌的常用手段，旨在提高肿瘤根治效果，降低复发率，延长患者生存时间，进而改善患者的生活质量[9]。以往常规手术切除范围主要为肿瘤周围约1.5 cm处，无法安全切除在三维立体空间上的浸润肿瘤，可能增加肿瘤残余风险，增加术后复发率，部分患者仍预后不佳[10]。临床证实，肿瘤复发及转移对舌癌患者预后有着重要影响，复发一般发生于术后1年左右，故原发灶的有效切除显得尤为重要[11]。

近年随着外科技术不断发展，间室外科理念逐渐被应用于口腔恶性肿瘤中，采用间隔切除方式可在一定程度上降低复发率，提高患者生存率[12]。间室切除术在舌癌原发灶根治性切除方面具有更高的可行性，可明显改善肿瘤局部控制情况，其切除范围主要包括间室内原发病灶、半侧舌内外肌肌间室内血管神经等，可较大限度切除转移淋巴结路径[13]。但原发病灶切除过程中可能会损伤下颌舌骨肌，破坏肌肉整体功能，不利于患者口腔功能恢复[14]。因手术入路的选择不仅关系到肿瘤是否达到根治效果，还对术后口腔功能产生重要影响，故何种入路下间室切除术治疗舌癌患者效果更好，更利于恢复患者口腔功能成为研究重点，下唇裂开进路、下颌舌侧松解入路均是舌癌切除常用入路方式，其中下唇裂开进路可能不利于术后修复，易造成术后言语功能障碍；下颌舌侧松解入路可保护颏神经，利于保留下颌骨完整性[15]。但目前关于何种入路更有利舌癌患者口腔功能恢复还存在争议。

舌癌患者经创伤性手术治疗后，难免会对舌原功能造成一定损伤，降低患者吞咽、言语及咀嚼功能等[16]。本研究结果显示，术后6个月，2组SSA评分、咀嚼功能测定值均较术前降低，且观察组低于对照组；术后6个月，观察组言语功能评分高于对照组，提示下颌舌侧松解入路下间室切除术更利于改善舌癌患者吞咽、言语及咀嚼功能，在口腔功能恢复方面有较大优势。分析其原因可能为，下颌舌侧松解入路下可减少下唇裂开及下颌骨切开等操作，不仅充分暴露手术视野，较大程度保存下颌骨连续性，还可保留下颌骨完整性，利于保护口腔功能性单位，更加符合功能性外科原则及要求，利于患者术后口腔功能恢复。本研究还发现，2组并发症发生率及复发率比较无明显差异，提示下颌舌侧松解入路下间室切除术治疗舌癌患者在降低复发率及并发症发生率方面并无明显优势，与传统下唇裂开进路相似，得到这一结果也可能与本研究纳入、排除标准限制及随访时间短等因素有关，具体结论仍需在未来进一步验证。

综上所述，间室切除术治疗舌癌，复发率低，并发症少，且下颌舌侧松解入路下手术更有利于改善患者术后吞咽、言语及咀嚼功能，具有较高的应用价值。