血清Bcl-2、Cox-2水平与FP方案治疗食管鳞癌患者预后的相关性

吴菁菁 董贾中 王利慧

食管鳞状细胞癌(ESCC)是食管癌常见类型，多数ESCC患者就诊时病情已进展至中晚期，错失最佳手术治疗时机[1]。受个体差异影响，部分ESCC患者化疗效果不佳，而有效评估患者预后，对调整治疗方案，改善患者预后意义重大[2]。既往临床多采用肿瘤标志物诊断ESCC，如糖类抗原199(CA199)、癌胚抗原(CEA)等，此类标志物虽有一定敏感度及特异性，但用化疗前血清水平预测预后准确率较低，应用存有局限[3]。B细胞淋巴瘤2(Bcl-2)是新发现的癌基因，该基因具有抑制细胞凋亡作用，研究指出，Bcl-2对肿瘤细胞的发生、发展具有促进作用[4]。环氧合酶2(Cox-2)是细胞内前列腺素(pG)合成诱导型酶，具有促进pG生成作用，相关研究表明，Cox-2可促进肿瘤血管新生，抑制肿瘤细胞凋亡[5]。结合Bcl-2、Cox-2机制猜测，二者可能与ESCC患者FP方案治疗预后存在一定关系，但与之相关研究较少。鉴于此，本研究通过观察ESCC患者血清Bcl-2、Cox-2表达，旨在分析血清Bcl-2、Cox-2表达与FP方案治疗ESCC患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究实施获得医院伦理委员会的批准同意。前瞻纳入2018年9月至2020年4月接受FP方案治疗的97例ESCC患者为研究对象，患者及家属对此次研究的实施知情，并签署研究知情同意书。97例患者男性56例，女性41例；年龄43～67岁，平均(55.65±3.60)岁；肿瘤直径3.7～10.6 cm，平均(7.14±1.12)cm；TNM分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期40例，Ⅳ期26例。

1.2 入选标准

纳入标准：ESCC符合《现代肿瘤学(第三版)》[6]中相关标准；卡氏评分(Karnofsky，KPS)[7]>60分；首次接受化疗；精神正常，可配合研究。排除标准：治疗前接受手术治疗或既往有肿瘤切除史；合并胃癌、结直肠癌等其他恶性肿瘤；合并肝衰竭、先天性心脏病等重要脏器疾病；合并感染性肺炎、乙型肝炎等感染性疾病；白细胞<4×109/l，或血小板<80×109/l。

1.3 方法

1.3.1 FP方案化疗方法 化疗d1～5，静脉滴注氟尿嘧啶(天津金耀药业，生产批号：20180812，规格：250 mg)750 mg/m2，静脉滴注24 h；化疗d1，静脉滴注顺铂(德州德药制药，生产批号：20180726，规格：20 mg)80 mg/m2；3周为1个化疗周期，共化疗6个周期。

1.3.2 预后评估及分组 于化疗6个周期，参照相关标准[8]评估患者预后，完全缓解(CR)：全部病灶消失，各项肿瘤标志物水平恢复正常，且无新病灶出现，维持时间≥4周；部分缓解(PR)：全部病灶最长直径总和减少≥30%，维持时间≥4周；疾病稳定(SD)：全部病灶最长直径总和减少<30%，或增加<20%；疾病进展(PD)：全部病灶最长直径总和增加≥20%，或出现新病灶。将化疗疗效达SD、PD患者判定为预后不良，纳入预后不良组，反之则纳入预后良好组。

1.3.3 血清Bcl-2、Cox-2检测 于患者化疗前、化疗6个周期，取其清晨空腹肘静脉血5 ml，以4000 r/min转速离心10 min，采集血清用酶联免疫吸附实验法测定Bcl-2、Cox-2水平，检测试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，检验流程严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.4 基线资料调查 设计基线资料调查表，询问并记录ESCC患者基线资料，内容包括：一般资料[性别(男、女)、年龄、肿瘤直径、TNM分期(Ⅱ～Ⅳ期)、淋巴结转移(经CT增强扫描可见病变四周存在低密度环状强化淋巴结，或均匀强化淋巴结)、分化程度(高分化、低分化)]、实验室指标(CEA，取患者清晨空腹肘静脉血5 ml，以4000 r/min转速离心10 min，采集血清用电化学发光法测定CEA水平)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 97例ESCC患者化疗前后血清Bcl-2、Cox-2水平比较

97例ESCC患者化疗6个周期Bcl-2、Cox-2水平较化疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 97例ESCC患者化疗前后血清Bcl-2、Cox-2水平比较

2.2 ESCC患者FP方案治疗预后情况

97例ESCC患者32例预后不良，占32.99%(32/97)。

2.3 预后不良、预后良好ESCC患者相关基线资料比较

预后不良ESCC患者化疗前CEA、Bcl-2、Cox-2均高于预后良好患者，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 预后不良、预后良好ESCC患者相关基线资料比较

2.4 各主要指标与ESCC患者FP方案治疗预后的关系回归分析

将比较差异有意义的变量纳入作为自变量，将ESCC患者FP方案治疗预后情况作为因变量(1=预后不良，0=预后良好)，经二元Logistic回归分析后，将全部资料纳入，建立多元回归模型，结果显示，化疗前CEA、Bcl-2、Cox-2表达与ESCC患者FP方案治疗预后有关，各指标的过表达可能是ESCC患者FP方案治疗预后不良的风险因子(OR>1，P<0.05)(表3)。

表3 各主要指标与ESCC患者FP方案治疗预后的关系回归分析结果

2.5 血清Bcl-2、Cox-2水平预测ESCC患者FP方案治疗预后不良风险价值分析

绘制ROC曲线发现(图1)，Bcl-2、Cox-2预测ESCC患者FP方案治疗预后不良的AUC分别为0.863、0.876，均有一定预测价值，且在二者cut-off值分别取16.345 ng/l、74.895 mg/l时，预测价值最佳，见表4。

表4 血清Bcl-2、Cox-2水平预测ESCC患者FP方案治疗预后不良风险价值分析结果

图1 血清Bcl-2、Cox-2水平预测ESCC患者FP方案治疗预后不良风险价值的ROC曲线图

3 讨论

FP作为中晚期食管癌常用化疗方案，其中氟尿嘧啶是1种光谱抗肿瘤药物，可抑制肿瘤细胞形成脱氧核糖核酸；顺铂是一种细胞周期非特异性药物，可结合肿瘤DNA，抑制肿瘤DNA合成，两种药物结合应用可取得较好干预效果[9]。但研究发现，仍有部分ESCC患者化疗效果不佳，预后不良[10]。因此，需寻求ESCC患者预后有效评估指标，以调整治疗方案，降低预后不良风险。

CEA是1种具有人类癌胚抗原特性的酸性蛋白，胚胎期主要在肝脏、胰腺等脏器中合成，通常情况下，CEA在机体低表达[11]。相关研究表明，CEA在结直肠癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤中均呈高表达，且对各类消化系统恶性肿瘤均具有一定诊断价值[12]。马雪芹等[13]研究显示，食管癌患者CEA水平远高于健康人，且经多因素Cox比例风险模型分析发现，CEA是食管癌患者预后的独立危险因素。结合上述猜测，CEA可能也与ECSS患者FP方案治疗效果有关。本研究结果显示，预后不良ESCC患者CEA水平高于预后良好患者，说明预后不良ESCC患者CEA表达较高；经二元Logistic回归分析后建立多元回归模型，结果显示，CEA过表达可能是ESCC患者FP方案治疗预后不良的风险因子，证实上述猜测。但CEA带来的影响不急Bcl-2、Cox-2，因此本研究并未将其作为主要分析指标，未来还需进一步研究验证。

Bcl-2是1种抗细胞凋亡癌基因，可抑制促凋亡蛋白生成，且可利用多个位点磷酸化调控细胞从G0期向S期转化，从而拮抗肿瘤细胞凋亡，延长细胞存活时间[14]。相关研究显示，Bcl-2高表达还可预防受损DNA凋亡，从而促进新肿瘤细胞生成及转化[15]。尹博等[16]研究显示，食管癌患者血清Bcl-2水平高于健康人，且Bcl-2表达与患者淋巴结转移、TNM分期等特征均存在一定关系，可作为食管癌诊治标志物之一。另有研究显示，Bcl-2表达与ESCC的发生、发展密切相关，且Bcl-2可评估患者化疗疗效[17]。环氧化酶(Cox)是花生四烯酸合成pG限速酶，主要分为Cox-1、Cox-2两种表达形式，其中Cox-2是pG诱导酶，可促进pG生成[18]。通常情况下，Cox-2低表达，但在炎症因子、癌基因等刺激下，Cox-2表达大幅升高，现已有研究证实Cox-2在鼻咽癌、胃癌等多种恶性肿瘤中均呈过表达[19]。动物研究表明，Cox-2贯穿肿瘤整个发展过程，可利用抑制肿瘤细胞凋亡、促进肿瘤新血管生成等机制加速肿瘤细胞转移、增殖，从而推进疾病进展，增加治疗难度，进而影响治疗预后[20]。吕歆[21]研究显示，Cox-2与ESCC患者手术疗效有关，有复发转移病灶的患者Cox-2表达高于原发病灶患者。结合上述Bcl-2、Cox-2机制猜测，二者可能与ESCC患者FP方案治疗预后有关。

本研究结果显示， 97例ESCC患者化疗6个周期Bcl-2、Cox-2水平均低于化疗前，初步猜测Bcl-2、Cox-2可能参与了ESCC的发展；比较预后良好、预后不良ESCC患者相关基线资料后，经二元Logistic回归分析后建立多元回归模型，结果显示，Bcl-2、Cox-2过表达可能是ESCC患者FP方案治疗预后不良的风险因子；进一步绘制ROC曲线发现，Bcl-2、Cox-2表达用于ESCC患者FP方案预后有较理想的价值，当二者 cut-off值分别取16.345 ng/l、74.895 mg/l时，可获得最佳预测价值，且随着二者水平的升高，预后不良风险增加，证实猜测。上述结果也说明，在未来可在ESCC患者化疗前检测Bcl-2、Cox-2，针对Bcl-2、Cox-2表达异常上调的患者，提示可能存在化疗无效高风险，可考虑在化疗实施的基础上为患者联合放疗、抗血管生成靶向药物使用等，可能对提高FP方案整体化疗效果、改善患者预后意义重大。

综上所述，ESCC患者经FP方案治疗仍有部分患者预后不佳，可能与Bcl-2、Cox-2过表达有关，考虑未来可通过检测患者化疗前Bcl-2、Cox-2水平，辅助评估患者化疗预后，指导早期合理治疗方案的调整，可能对提高整体化疗效果、促进良性预后有积极意义。