治疗肠易激综合征穴位干预常用方法及取穴组方规律研究*

陈碧玮，陈少宗

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学针灸研究所，山东 济南 250014)

肠易激综合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是以腹痛、腹胀、排便习惯或大便性状改变为主要临床表现的肠道功能紊乱性疾病，一般呈持续或间歇发作，患者以中青年为主，有家族聚集倾向，常与其他胃肠道功能紊乱性疾病伴发。近20年来各种穴位干预方法在肠易激综合征治疗中得到了广泛应用，并取得了肯定疗效[1-5]，为了考察不同穴位刺激方法的使用情况及其取穴组方规律，本研究运用文献计量学的方法对这些问题进行了循证研究。

1 资料与方法

1.1 检索方法

检索中国知网数据库(CNKI，1999—2019年)公开发表的关于穴位刺激治疗肠易激综合征的临床文献。检索关键词：肠易激综合征、针灸、穴位注射、穴位贴敷、穴位埋线、穴位按摩和穴位按压。检索时间截止于2019年12月30日。

1.2 纳入标准

①一般临床总结≥30例，设有随机对照研究者≥20例；②研究对象：1989—2019年的肠易激综合征文献；③预防措施或治疗方法：单纯运用针刺、电针、火针、温针、梅花针、针灸并用、针药并用、单纯灸法、灸药并用、穴位注射、穴位贴敷、穴位埋线、穴位按摩、穴位按压或以上方法联合使用。

1.3 排除标准

①动物实验类文献、综述类文献和个案报告；②一般临床总结<30例，设有随机对照研究者<20例；③推拿类以及头针类、耳针类和腹针类等微针类文献。

1.4 方法

运用文献计量学的方法从符合纳入标准的文献中提取以下信息：样本量、患者资料情况、纳入标准、排除标准、实验设计方法、穴位干预方法(穴位刺激方法)和治疗组取穴等。采用Microsoft Excel、IBM SPSS Modeler15.0及其中的Apriori算法，对相关数据进行录入和统计分析。

2 结果

2.1 文献检索情况及干预方法分布

通过对中国知网数据库(CNKI，1999—2019年)的检索，共有254篇文献符合纳入要求，其中运用针法及灸法(包括单纯针刺、温针、针灸并用、针药并用以及各种灸法)治疗肠易激综合征的文献有165篇，运用其他穴位干预方法(包括穴位注射、穴位贴敷、穴位埋线、穴位按摩和穴位按压)治疗肠易激综合征的文献有89篇。

最常用的穴位干预方法是灸法，其次是针灸并用、穴位注射。干预方法分布情况见图1。

图1 纳入文献的治疗方法分布

2.2 治疗肠易激综合征的取穴规律

在所统计分析的254篇临床文献中，用于治疗肠易激综合征的腧穴有58个，其中针法灸法治疗肠易激综合征涉及12条经脉的51个穴位。其他穴位干预方法治疗肠易激综合征涉及11条经脉的腧穴有39个。后者所使用的穴位多数与前者所选用的穴位相重叠。

2.2.1 治疗肠易激综合征的频次分布 治疗肠易激综合征使用频次排在前五位的腧穴由高到低依次为天枢、足三里、大肠俞、上巨虚和神阙。见图2。

图2 治疗肠易激综合征取穴频次分布

将不同干预方法的取穴情况再做细分，针法灸法治疗该病的常用穴位与其他穴位刺激方法治疗该病的常用穴位有70%是相同的，区别仅仅是在使用频次的排序上略有变化。见表1～2。

表1 针法灸法治疗肠易激综合征的腧穴使用频次分布

表2 其他刺激方法治疗肠易激综合征的腧穴使用频次分布

2.2.2 治疗肠易激综合征腧穴的经脉分布 治疗肠易激综合征的腧穴以膀胱经、任脉的占比最高。如图3。

图3 治疗肠易激综合征腧穴的经脉分布

2.3 肠易激综合征的组方规律

2.3.1 针法灸法治疗肠易激综合征的组方规律 结合穴位的关联规则可知，在针法灸法治疗肠易激综合征的组方中，当运用双穴进行治疗时，足三里、天枢组合同时出现的概率较高为74.24%；当运用三穴时，上巨虚、天枢和足三里同时出现的概率较高为37.88%。如图4、表3。

图4 针法灸法治疗肠易激综合征腧穴配伍关联规则图

表3 针法灸法治疗肠易激综合征腧穴配伍关联数据分布(支持度>20%)

2.3.2 其他方法治疗肠易激综合征的组方规律 在其他穴位干预方法治疗肠易激综合征的89篇文献中，经统计分析，发现采用双穴配伍治疗时，支持度最高的为上巨虚、足三里或上巨虚、大肠俞组合，为34.67%；若采用3个腧穴配伍，则支持度最高的为大肠俞、天枢和足三里组合，为33.33%。如图5、表4。

表4 其他刺激方法治疗肠易激综合征腧穴配伍关联数据分布(支持度>20%)

图5 其他刺激方法治疗肠易激综合征腧穴配伍关联规则图

3 讨论

针灸治疗肠易激综合征具有较好的疗效，但缺乏对干预方法及不同干预方法取穴组方规律的系统研究，本研究进行了较为详尽的分析。从穴位干预方法来看，在所纳入的254篇临床文献中，运用针灸法治疗肠易激综合征的文献最多，占比高达64.96%，穴位埋线等其他方法占比仅为35.04%。这说明尽管出现了一些新的穴位干预方法，但传统的穴位刺激方式仍然是临床医生使用的主要方法。从选穴规律上看，天枢与足三里，在整体中以较高频次遥遥领先于其他腧穴。若对干预方法再做细分，在用针法灸法治疗肠易激综合征的文献中，选用频次最高的腧穴为天枢，其次是足三里、上巨虚、神阙、中脘和关元等；在用其他穴位刺激方法治疗肠易激综合征的文献中，选用频次最高的则为足三里、天枢、大肠俞、脾俞、上巨虚、神阙和中脘等穴紧随其后。仔细对比一下发现，无论是针法灸法还是其他干预方法，各自最常用的前8个穴位中有7个是相同的(表1～2)。这表明，无论干预方法多么丰富，涉及的经脉与腧穴多么复杂，选用穴位的基本规律还是存在的，但这基本规律更深层次的本质为何？或者言是何机制决定了取穴规律？其实无论从中医基本理论还是现代生物学理论中都能找到相关依据。

肠易激综合征在中医学属于“腹痛” “泄泻” “便秘”等范畴，其主要病变部位在肠腹，同时与胃和肝又有着密切联系。感受外邪、情志失调和饮食不节等因素均可引起本病[6]。天枢为足阳明胃经腧穴，同时也是大肠之募穴，刺激该穴可升清降浊、通调腹气以达理气止泻止痛之效。足三里亦为足阳明胃经腧穴，同时也是合穴与胃之下合穴。《灵枢·顺气一日分为四时》中提出:“经满而血者，病在胃，及以饮食不节得病者，取之于合”，近代研究也表明合穴多用于治疗腑病；《灵枢·本输》曰:“大肠、小肠皆属于胃”，《灵枢·邪气脏腑病形》中提到:“胃合于三里”，《素问·咳论》曰：“治腑者，治其合”，说明足三里是治疗胃肠病症的主要用穴，刺激该穴可疏通局部经络气血以达理气和胃、调理大肠之功。上巨虚为胃经腧穴的同时也是大肠经的下合穴，有调理肠腑、理气通络之效[7-8]。需要说明的是，从针灸治疗本病最常用的穴位归经情况而言，这些穴位主要归属胃经、任脉和膀胱经，而与大肠的络属经脉无关，这表明“穴位主要治疗本经及其络属脏腑病症”之说并不成立。

从病理生理学的角度而言，神经调节异常是胃肠道动力以及内脏感觉异常的关键环节。肠道平滑肌的活动是受交感神经以及副交感神经的双重支配，其交感神经发自T9～L2的侧角，副交感神经节前纤维起自迷走神经背核和骶髓，起自迷走神经背核的经节前纤维在肠壁内交换神经元后分布于结肠左曲以上的胃肠道平滑肌，而结肠左曲以下的平滑肌由发自S2～4的副交感所支配[9-11]。天枢位于腹部，横平脐中，前正中线旁开2寸，其下分布着来自T10肋间神经的前皮支；中脘穴下则分布着来自T8肋间神经的前皮支，关元穴下分布着来自T12肋间神经皮支，这些穴位的神经支配都与肠道的神经支配在脊髓水平高度关联。足三里、上巨虚虽为远端取穴，但其支配神经在脊髓内能够上达胸髓上部的神经节段，并与发出副交感神经的骶髓处于邻近的节段位置[10-13]。不难看出，穴位的干预方法治疗肠易激综合征之所以取用的主要穴位基本相同，在本质上是由“腧穴-靶器官相关”的神经节段性联系机制决定的[9，14]。

在腧穴配伍方面，经统计分析发现，在运用针法灸法治疗肠易激综合征的文献中，出现概率最高的为足三里、天枢配伍，支持率高达为74.24%，其次是上巨虚与天枢配伍、上巨虚与足三里、天枢配伍，符合远近配穴的基本原则；而在其他穴位干预方法治疗肠易激综合征的文献中，上巨虚与大肠俞或上巨虚与足三里配伍、大肠俞与天枢、足三里配伍的支持度较高，均为34%左右，未显示出何种配伍具有特殊地位，但总体上也符合远近配穴的原则。后者与针法灸法的穴位配伍所不同的地方主要是所取用的邻近穴位不仅有天枢穴，也有背俞穴大肠俞。从现代针灸学的角度而言，这种差别未必会造成疗效方面的明显差异，天枢与大肠俞的作用机制可能存在着一些差异，但也有相近似的作用原理。天枢穴的神经支配来源于T10神经节段，大肠俞的神经支配来源于L4神经节段，二者所处的神经节段虽然处于较远的位置，由于来自L4～S3的节后纤维可以到达胸髓上部的神经节段，也与支配肠道的交感神经(T9～L2)具有一定的重叠性。从“腧穴-靶器官相关”的节段联系机制而言，天枢与大肠俞对于内脏的调节作用应该是类似的[14-15]。如果存在着不同的机制，最大的可能是大肠俞能够通过影响骶髓发出的副交感神经对结肠脾曲以下部位产生一定的调节作用，而天枢穴的神经支配来源在脊髓水平远离骶髓，可能对骶髓发出的副交感神经没有明显的调节作用。

总之，无论是针法灸法还是其他干预方法，所取用的常用穴位是基本一样的，均为胃经、任脉和膀胱经腧穴，所选用的常用穴位组方也有一定的相似性，这样的共性特征与“腧穴-脏腑相关”的节段联系机制相吻合[13-16]。而穴位刺激方法多样性的存在，可能既有创新性探索的原因，也有临床医生自身经验的原因。