治神针法合“五心穴”治疗痉挛性斜颈临床研究*

刘德柱，张鑫浩宁，孙 宁,张 瑞，冯楚文,5，王玉琳，杨添淞,5△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.北京中医药大学，北京 100000；3.全国名中医孙申田教授工作站，黑龙江 哈尔滨 150040;4.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；5.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；6.黑龙江中医药大学附属第二医院哈南分院，黑龙江 哈尔滨 150066)

痉挛性斜颈(Spasmodic torticollis，ST)是指颈部肌肉不明原因的呈阵发性或持续性的不自主收缩, 致使头颈部呈扭转、倾斜等异常姿态，属颈部肌肉肌张力发生障碍的一种疾病[1-2]，多见于30～40岁左右的中年人群。因此病的姿态表现异常，影响美观，给患者带来了极大的困扰。笔者在查阅大量文献后发现，本病在临床上的一些治疗途径包括药物治疗和外科治疗，但药物治疗存在远期效果不尽人意、长期使用产生耐药性等弊端，外科手术治疗费用高昂且存在诸多术后并发症风险[2-4]。因此，近年来患者更倾向于选择传统针灸的中医疗法，但传统针刺颈部腧穴治疗周期较长，患者难以长期坚持。故笔者现将采用本科特色疗法治神针法合“五心穴”治疗痉挛性斜颈进行临床观察。结果表明，相对于常规针刺颈部腧穴，配合治神针法合“五心穴”治疗痉挛性斜颈取效快捷，效果更为显著。现报道如下，以飨同道。

1 临床资料

1.1 一般资料

所选取的病例均来源于2018年1月—2020年10月间就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院、黑龙江中医药大学附属第二医院和全国名中医孙申田教授工作站门诊符合痉挛性斜颈诊断标准的患者。通过纳入标准及排除标准筛选出病例23例，按编码随机分为两组,即治疗组及对照组。两组患者在性别、年龄和病程等临床资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 临床分型

痉挛性斜颈在临床上可分为以下5型[4-5]：①旋转型：一侧胸锁乳突肌病变致头部不自主的沿身体纵轴向一侧旋转；②前屈型：双侧胸锁乳突肌病变致头部不自主的前倾；③后仰型：双侧头夹肌、斜方肌病变致头部不自主后仰；④侧挛型：同侧斜方肌、斜角肌病变致头部向一侧肩膀进行偏斜；⑤混合型：涵盖以上两种或两种以上类型。

两组患者临床分型的临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表2。

表2 两组临床分型比较 (例)

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准 参照《神经病学》2010年版[6]诊断标准:颈部肌群的不自主收缩，早期常为阵发性，后期发展为持续性，最终导致头颈部的姿势发生异常改变并且活动受限。颈部相关肌群可有疼痛和肥大。情绪激动时可有加重，睡眠可使病情缓解。

1.3.2 中医辨证标准 邪壅经络：邪气壅滞人体颈部经脉，阻滞气血运行，使颈部失于濡养，而拘急挛缩发为本病;气血亏虚：机体气血两亏,颈部失于濡养，而拘急挛缩发为本病[4]。

1.4 纳入标准

①确定诊断但未接受过西药、肉毒素治疗者；②年龄21～50岁；③签署知情同意书者。

1.5 排除标准

①诊断为癔症性斜颈或继发性神经性斜颈者；②身体素质较差或患有严重不可逆性心、肝和肾脏疾病者；③有晕针史或不能耐受针灸强刺激手法者；④意识不清或认知能力有障碍者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

采用治神针法合“五心穴”治疗。取穴:主穴：治神针法取百会、印堂、神门和复溜穴，“五心穴”即人中穴、双劳宫和双涌泉。配穴：天鼎、天牖、天容、人迎、风池穴以及相应病变肌肉。以上腧穴定位根据2009年人民军医出版社《腧穴定位速查彩图版》。

操作方法:选用0.25 mm×40 mm不锈钢针，百会穴以毫针与头皮呈30 °～45 °斜刺入头皮30 mm，施以捻转法3～5 min，频率以120～150 r/min为佳;印堂穴以提捏进针法，左手轻捏腧穴部皮肤，右手持毫针与皮肤平行方向向下平刺入10～15 mm;神门穴以毫针垂直向下刺入5 mm;复溜穴以毫针垂直向下刺入3～5 mm;人中穴以毫针向鼻中隔方向斜刺，行雀啄法，时间以眼眶湿润为限;劳宫穴、涌泉穴以毫针缓慢刺入8～12 mm，行提插泻法达10 s以上，以手足有窜、动和抽针感为宜，抽动窜的频率要求在3～5次;天鼎、天牖、天容穴以毫针垂直90°刺入8～10 mm;人迎穴取穴时，嘱患者头微倾，医者以左手拨离颈动脉，右手持毫针垂直刺入8～10 mm;风池穴以毫针向下颌方向与颈部呈60 °向下斜刺10 mm;根据病变部位选取相应的胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌或头夹肌施以扬刺，即于病变区域中心垂直刺入一针，四周再浅刺入4针以包围病变区域。以上操作结束后，留针40 min，嘱患者勿受风寒，保持心情舒畅。

以上治疗每日1次，以6次为1个疗程，一疗程结束后休针1 d，共治疗4个疗程。

2.2 对照组

2.2.1 取穴 天鼎、天牖、天容、人迎、风池穴以及相应病变肌肉。以上腧穴定位根据2009年人民军医出版社《腧穴定位速查彩图版》。

2.2.2 操作 选用0.25 mm×40 mm不锈钢针，天鼎、天牖和天容穴以毫针垂直90 °刺入8～10 mm;人迎穴取穴时，嘱患者头微倾，医者以左手拨离颈动脉，右手持毫针垂直刺入8～10 mm;风池穴以毫针向下颌方向与颈部呈60 °向下斜刺10 mm;根据病变部位选取相应的胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌或头夹肌施以扬刺，即于病变区域中心垂直刺入一针，四周再浅刺入4针以包围病变区域。以上操作结束后，留针40 min，嘱患者勿受风寒，保持心情舒畅。

以上治疗每日1 次，以6次为1个疗程，一疗程结束后休针1 d，共治疗4个疗程。

3 观察指标

3.1 西多伦多痉挛性斜颈评分量表

西多伦多痉挛性斜颈评分量表(Toronto Western spasmodic torticollis rating scale,TWSTRS)TWSTRS量表从斜颈程度、生活障碍程度和疼痛程度3方面进行评估，斜颈程度0～35分，生活障碍程度0～30分，疼痛程度0～20分，3项总分85分，分值与严重程度成正比例关系。分数越低症状越轻，分数越高病情越重[7]。

3.2 汉密尔顿焦虑量表

分别在入组接受治疗前和4个疗程后患者的焦虑程度进行汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)评分，共有14项，均采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：无症状记0分；轻度记为1分；中度记为2分；重度记为3分；极重度记为4分。总分30分以上者，评估为有严重焦虑症状；22～29分者可确诊为有明显焦虑；15～21分可确诊为有焦虑症状；8～14分者评估为可能有焦虑的症状；7分以下者评估为无焦虑[7]。

3.3 表面肌电采集

在治疗前后分别对两组的胸锁乳突肌和颈伸肌的功率频率值(MPF)、平均肌电值(AEMG)采用s EMG仪进行测量，每个值均测量3次，最后选取最大值作为该受试者的最终肌电值，并对治疗前后及组间差异进行比较分析。

4 疗效评价标准

颈部肌张力障碍程度评估采用Tsui量表评分[3]。①头颈姿势歪斜程度(0～9分):a扭转：无扭转记0分，扭转角度<15°记1分，扭转角度为≥15°且≤30°记2分，扭转角度>30°者记3分；b倾斜：未见倾斜者记0分，倾斜范围<15°记1分，倾斜范围≥15°且≤30°者记2分，>30°者记3分；c屈曲：未见屈曲者记0分，轻度屈曲者记1分，中度屈曲者记2分，重度屈曲者记3分；a、b、c 3项总分相加为①的最终分值。②头歪斜的时间(0～2分)。间歇发作者记1分，持续状态记2分。③肩的抬举(0～3分)。0分为无，轻度间歇记1分，轻度持续记2分，重度间歇记2分，重度持续记3分。④头震颤或抽搐(0～4分)。a程度：程度轻者记1分，程度重者记2分；b时间：偶尔发作记1分，持续状态记2分；a、b项总分相加为④的最终分值。

记录①、②、③和④得分并相加，最终评分≤25分，严重程度与最终分值成正比；分别于入组接受治疗前与4个疗程后进行评估并对比。分值下降>81%可评估为治愈；下降51%～80%可评估为有效；下降11%～50%评估为缓解;<10%评估为无效。

5 统计学处理

6 治疗结果

6.1 两组患者Tsui量表评分比较

治疗组与对照组在入组接受治疗前的Tsui量表评分差异无统计学意义(P>0.05)。4个疗程后治疗组和对照组的Tsui量表评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前及4个疗程后Tsui量表评分比较

6.2 两组患者疗效比较

结果示治疗组疗效明显优于对照组，治疗组总有效率为91.67%，对照组为63.64%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组疗效比较 (例)

6.3 两组患者TWSTRS评分比较

组内比较显示，4个疗程后，两组TWSTRS评分均显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。组间对比，治疗前两组患者TWSTRS差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4个疗程后，治疗组TWSTRS评分较对照组显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明治神针法合“五心穴”在改善痉挛性斜颈症状、提高生活质量和缓解疼痛方面优于常规针刺治疗。见表5。

表5 两组患者治疗前及4个疗程后TWSTRS评分比较

6.4 两组患者HAMA评分比较

组内比较显示，4个疗程后，两组HAMA评分均显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。组间对比，治疗前两组患者HAMA评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4个疗程后，治疗组HAMA评分较对照组显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明治神针法合“五心穴”无论是在通过解除疾病痛苦症状以缓解患者焦虑情绪方面，还是在直接调节患者神志情绪方面都明显优于常规针刺治疗。见表6。

表6 两组患者治疗前及治疗4个疗程后HAMA评分

6.5 两组患者颈伸肌、胸锁乳突肌MPF值和AEMG值比较

治疗4个疗程后，两组患者MPF值明显升高，AEMG值明显减低, 差异有统计学意义(P<0.05)。组间对比, 治疗4周后，治疗组颈伸肌、胸锁乳突肌MPF值及AEMG值的改善程度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7～8。

表7 两组患者治疗前及治疗4个疗程后MPF值比较

表8 两组患者治疗前及治疗4个疗程后AEMG值比较

7 讨论

痉挛性斜颈隶属于中医“痉证”“痉风”“颤证”“振掉”“筋结”等范畴[8]。先秦时期论其发病原因离不开风、寒和湿三邪，《素问·至真要大论》云：“诸暴强直，皆属于风”“诸颈项强，皆属于湿”，《灵枢·经脉》论“经筋之病，寒则反折筋急”多围绕外感论述。而东汉时期张仲景在其基础上又提出了内伤致痉的病因，即血虚及津亡。明代张景岳亦云：“愚谓痉之为病……其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”[8]。总结各代医家对其病因之论述，不外外感与内伤，常因内伤气血津液、筋失所养，在此基础上或外感于风、寒、湿和热等邪气而致痉证。在现代医学中对ST的发病机制尚未完全明确，有学者认为其发病原因与神经递质可能有关，如陶万清等在研究多巴胺D2受体相关的单核苷酸多态性(SNP)位点(-141CIns>Del/TaqIA/TaqIB/TaqID/Ser311Cys/C939T)多态性与原发性肌张力障碍的关系中发现，DRD2基因Ser311Cys多态性可能与痉挛性斜颈的易感性有关[9]。邹建龙等认为DRD5基因的ORF上877位点的单核苷酸突变，由A变异成G，示其可能与痉挛性斜颈的发生有关[10]。既往也有观点认为ST患者的基底核区-丘脑-皮质环路功能存在异常[11]。而韦淑宝等通过静息态功能磁共振(resting-state functional magnetic resonance imaging,rs-fMRI)成像技术发现ST患者右额上回内侧神经活动异常可影响到SMA、DMN而导致ST的产生[12]。除此之外，在肌张力障碍的机制上，尚有感觉运动整合失调、中枢神经系统抑制功能减弱及异常的神经塑造机制产生等假说[7]。而明确其机制尚需临床实践研究探讨。

治神针法为武连仲教授基于脑的生理病理所独创的，强调“心、脑、肾同治”。武教授认为治神为治病的关键，一些疑难病症和脑系疾病在应用治神针法时往往可收获意想不到的明效大验[13-14]。《素问·宝命全形论》云：“凡刺之真，必先治神”，而“心主神明”“脑为元神之府”，脑髓又有赖于肾精的化生与充养。因此治神当治心脑肾，故取督脉之百会通督调神、升清降浊；心经之神门补益心气、安神定志；肾经之复溜滋阴补水、益精填髓。印堂穴为调神之要穴，广泛应用于治疗神志类疾病的临床实践中[15-19]。“五心穴”为武教授之经验效穴，由水沟、劳宫(双)和涌泉(双)组成，五穴分别在人体的5个中心，即头部的天部之心、手心和足心。分属天、地和人三部。有开窍醒神、平衡阴阳和救逆顺筋之效[13]。而“五心穴”在行针手法上的特殊之处，也是其显效之关键。武教授对针刺手法尤其强调，见解独到，提出针灸选穴配方-理、法、方、穴和术，而针刺手法之术也是针灸起效的最终关键环节。水沟穴重用雀啄法可通过高频刺激手法加强针感从而激发经气快速传导。劳宫、涌泉应用泻法要求缓慢进针，行针10 s以上，并要求抽动窜的针感在3～5次，可清心泻火，制肾经虚火之上炎。配合针刺颈部天鼎、天牖、天容、人迎、风池穴以及相应病变肌肉以改善颈部肌肉供血缓解病变肌的肌紧张。局部肌肉采取扬刺法，是根据本病外感风寒湿邪之病机[20]。《灵枢·官针》云: “扬刺者，正内一，傍内四而浮之，以治寒气之博大者也”。而张景岳将“扬”解释为“散”[21],“扬”本身也具有“清扬”之意[22-24]。故采用扬刺法可散局部之寒湿邪气，与武教授的治神针法桴鼓相应，共收“开窍顺筋”之奇效。

针对ST患者严重程度选取Tsui评分量表，是由Tsui等于20世纪80年代所创建的，目前广泛应用于临床病情判断和疗效评估。西多伦多痉挛性斜颈评分量表(TWSTRS)从斜颈程度、生活障碍程度和疼痛程度三方面进行评估，具有较好的信效度，评估内容较为全面[25-26]，但对ST患者的情绪障碍未做涉及。因而进一步采取汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对患者焦虑情况进行评估以评价临床疗效。MPF是s EMG中评估肌肉疲劳的常用指标, 实验表明[27], 非疲劳状态下肌肉收缩的MPF显著高于疲劳状态下的MPF值。而AEMG是常用的时域指标，是反映s EMG信号振幅变化的特征性指标,在一定程度上反映肌肉收缩肌力的大小[28]。因此针刺治疗本病时，可以缓解肌肉的紧张状态，使AEMG值降低，而随着时间的推移，该值又会逐渐升高；同时针刺可以改善肌肉的疲劳状态，使MPF值增高。因此采用MPF及AEMG用于肌张力障碍性疾病的疗效评估手段之一[29]。

综上所述，治神针法合“五心穴”在治疗痉挛性斜颈上卓有成效，相对于以往在治疗本病时的单纯局部取穴，效果更加理想。开“调神”以“顺筋”之先河，从神论治，为临床治疗疑难病症和脑系疾病提供了宝贵思路。