调神通腑针法联合温针灸治疗癌痛患者阿片类药物镇痛致便秘的疗效及对患者生活质量影响

李天苗，李 爽，米 硕，于 洁

(1.北京中医医院顺义医院，北京 101300； 2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 101300)

阿片类药物在临床上广泛用于缓解癌性疼痛，但是阿片类药物容易引起患者肠功能紊乱，从而导致便秘，严重影响患者生活质量[1-2]。阿片类药物所致便秘(OIC)是一种常见的副作用，在西医上常口服药物刺激腺体分泌和增加肠道蠕动，从而缓解便秘。OIC在中医上属于“便秘”等范畴，病因主要为肠道气机阻滞、腑气不通所致，针刺治疗OIC具有较好的临床疗效[3-4]。本研究探讨神通腑针法联合温针灸治疗癌痛患者阿片类药物镇痛致便秘的疗效及对患者生活质量的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2019年10月本院收治的癌痛服用阿片类药物镇痛致便秘患者93例，其中男性51例，女性42例，平均年龄(54.26±5.78)岁，病程1～10周，平均病程(4.39±1.45)周，原发疾病：27例胃癌，25例肝癌，19例食管癌，13例肺癌，9例其他肿瘤。采用随机分配原则分为对照组47例和治疗组46例，对照组男性25例，女性22例，平均年龄为(54.32±5.81)岁，病程1～10周，平均(4.43±1.47)周，原发疾病：14例胃癌，12例肝癌，10例食管癌，6例肺癌，5例其他肿瘤。治疗组男性26例，女性20例，平均年龄(54.20±5.75)岁，病程为1～10周，平均病程(4.35±1.43)周，原发疾病：13例胃癌，13例肝癌，9例食管癌，7例肺癌，4例其他肿瘤。两组一般资料经统计学分析具有临床可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《内科学》中的诊断标准[5]。(1)必须包括2项或以上：①排便为硬便或干球状便(每4次中有1次)；②排便费力(每4次中有1次)；③排便存在不尽感(每4次中有1次)；④排便存在阻塞感(每4次中有1次)；⑤排便需要手法帮助从而促进排便(每4次中有1次)；⑥每周排便次数<3次。(2)不使用泻药很少出现稀便。(3)没有足够证据诊断为肠激综合征。符合上述2项及以上者即可诊断为OIC。

1.2.2 中医诊断标准 符合关于肝郁脾虚证的诊断标准：主症：胃脘或者胁肋胀痛，食少纳呆，腹胀，脉弦或细，舌苔白或腻[6]。

1.3 纳入标准

①患者符合OIC的诊断标准；②均经细胞学或病理组织学确诊为恶性肿瘤者，明确属于癌性疼痛；③患者均口服阿片类止痛药物；④预计生存期>3个月者；⑤中医辨证分型为肝郁脾虚证；⑥患者家属均签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患者服用阿片类镇痛药以为药物；②哺乳期或妊娠期妇女；③伴有免疫功能异常、严重心脑血管疾病和全身感染等疾病者；④患有精神疾病或依从性较差、不能配合治疗的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 患者入院后给予温针灸疗法，主穴：下脘、中脘、气海和关元，辅穴：大横、天枢、支沟和上巨虚(均为双侧)。患者俯卧位，保持全身放松，采用酒精对针灸处进行消毒，采用华佗牌毫针(0.35 mm×40 mm)进针，进针深度为20～30 mm，采用轻捻转慢提插法,以局部有酸胀轻快感为度，得气之后，将2 cm左右的药用灸条插入针柄，然后点燃施灸，当艾条燃完之后，去除灰烬，将针取出，留针时间为30 min，1次/2 d，每周治疗3次。

1.5.2 治疗组 在对照组基础上给予调神通腑针法，内关、三阴交、人中、左归来、左水道、左外归来和左外水道，辅穴为委中、尺泽和极泉。操作方法：保持仰卧位，对针刺部位进行常规消毒，采用华佗牌针毫针(0.35 mm×40 mm)进针，首先是双侧内关直刺15～25 mm，施提插和捻转相结合泻法，捻转频率40～60 r/min，捻针角度>180°，施术1 min;人中穴：向鼻中隔斜刺3～5 mm，捻转针柄360°，施雀啄泻法，根据眼球湿润或流泪为度;三阴交穴：沿着胫骨内侧缘，与皮肤呈45°角进行斜刺，针尖刺到原三阴交穴的位置上，进针深度为20～30 mm，采用提插补法，针感到达足趾，下肢出现不能自控运动，以患肢出现抽动3次为度；极泉穴：在手少阴心经上取穴，位于腋窝顶点、腋动脉搏动处，操作者用手将患肢肘关节固定，使其外展，然后直刺，进针深度为20～25 mm，采用提插泻法，出现手麻胀并且抽动的感觉，以患肢出现抽动3次为度；尺泽穴：直刺20～25 mm，针尖向内偏斜，采用提插泻法，针感从肘关节传到手动外旋或手指，以手动3次为度;委中穴：在直腿屈髋处，针尖稍微向外偏斜，进针深度为25～30 mm，采用提插泻法，以下肢出现抽动3次为度;委中、尺泽和极泉不留针，其余穴位留针时间为30 min，1次/d;左归来、左水道、左外归来和左外水道均直刺，采用提插泻法留针时间为30 min，1次/d，每周治疗5 d。两组均接受治疗4周。

1.6 临床疗效评价标准

痊愈：大便恢复正常或恢复到病前水平，临床症状消失；显效：便秘改善，便质、排便间隔时间接近正常，临床症状基本消失；有效：便质干结明显改善，或排便间隔时间缩短24 h，其他临床症状有所好转；无效：排便和其他症状均没有改善。总有效率=痊愈率+显效率+有效率[7]。

1.7 观察指标

①中医症候积分[7]：治疗前后对患者胃脘胀痛、食少、腹胀和烦躁易怒等症候进行评分，每一项根据严重程度评分为无(0分)、轻(2分)、中(4分)和重(6分)，积分越高代表症候越严重；②疼痛数字评分(NRS)[8]：治疗前后对采用NRS评分评价患者疼痛度，评分为0～10分，0分代表无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～9分为重度疼痛,10分为剧痛；③KPS评分[8]：治疗前后采用KPS量表评价两组生活质量，该量表总分为100分，评分越高代表健康状态越好；④CCS评分[9]：治疗前后采用CCS量表评价患者便秘症状，该量表包括排便感到未排尽、排便时需要帮助的类型、每次大便时间、便秘病程和排便不成功次数等,总分为30分，评分越高便秘程度越重;⑤血清学指标水平：治疗前后采用酶联免疫吸附法测定血 清血管活性肠肽(VIP)和一氧化氮(NO)水平。

1.8 统计学处理

采用SPSS19.0软件处理，NRS、KPS评分、CCS评分、中医症候积分和血清VIP、NO水平等计量数据采用配对资料t检验，计数资料进行卡方检验，当P<0.05为两组差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后对照组总有效率为81.63%，治疗组总有效率为95.92%，治疗组总有效率明显较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效对比 [例(%)]

2.2 两组NRS评分、KPS评分和CCS评分水平比较

两组治疗前NRS评分、KPS评分和CCS评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后KPS评分显著升高，NRS评分和CCS评分明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；且治疗组改善较明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组NRS评分、KPS评分和CCS评分比较

2.3 两组中医症候积分比较

两组治疗前胃脘胀痛、食少、腹胀和烦躁易怒积分差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后胃脘胀痛、食少、腹胀和烦躁易怒积分显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；且治疗组积分降低较明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者中医症候积分比较

2.4 两组患者血清VIP和NO水平比较

两组患者治疗前血清VIP和NO水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者血清VIP和NO水平明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；且治疗组降低较明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血清VIP和NO水平比较

3 讨论

OIC在中医学属于“便秘”等范畴，阿片味辛、酸、苦和涩，性温、燥，气香走窜，入十二经，伤津耗液；苦涩凝滞，容易扰乱机体阳气运行，并且易耗伤脾胃，影响气血津液的生成。病因主要为肠道气机阻滞，腑气不通所致[10-11]。《诸病源候论》记载:“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也”，其病因病机为“阴亏血损”“中气不足”，故治疗该病的基本原则是通导腑气[12]。温针灸疗法主穴选取下脘、中脘、气海和关元，关元具有补气回阳和培肾固本的功效；下脘、中脘均属于胃脘，并且中脘为胃募、腑会，针刺二穴具有调升降、调脾胃和理中焦的作用；气海是气之海，选取四穴共奏“引气归元”。辅穴选取大横、天枢、支沟和上巨虚等穴,天枢是大肠募穴，针刺之具有调畅气机、升清降浊的功效；大横能够调整脾脏的功能，具有祛湿健脾的功效；上巨虚属于大肠的下合穴，能够疏通大肠腑气；支沟可宣通三焦气机，具有腑气通调的功效[13-14]。选取以上配穴具有调畅三焦、益气温阳的功效。并且施以温针灸，能够增加温经通络、益气助阳的功效，达到腑气通、便秘除的目的[15]。治疗组患者在对照组基础上联用调神通腑针法，陈付艳等根据中医理论及实践经验提出调神通腑针法，调神针法是以督脉穴位为主，辅以心经，心包经穴位用以调神的一种治疗法则和针刺方法，选穴是以调理脑神为前提，以通导腑气为主导，通过局部与整体同步论治，从骶髓初级中枢及大脑皮层高级中枢共同对便秘进行调节[16]。通腑穴位选取归来、水道、左归来和左水道，在生理解剖方面，这4个穴位主要分布于左侧乙状结肠和降结肠附近，针刺之能够直接刺激肠道感受器，使肠蠕动增强，并使感觉传到大脑皮层及腰骶部脊髓内初级排便中枢，逐渐支配直肠和结肠的运动，使胃肠蠕动增加[17]。调神穴位选取人中、内关和三阴交，针刺之能够通过调理脑神从而调节大脑皮层的高级排便中枢，然后作用在脊髓腰骶段的初级排便中枢，起到恢复排便反射的作用[18]。

采用调神通腑针法联合温针灸治疗OIC，经过治疗后，治疗组总有效率明显较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗组NRS评分、CCS评分和KPS评分明显优于对照组(P<0.05)。两组治疗后胃脘胀痛、食少、腹胀和烦躁易怒积分显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；且治疗组降低较明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示联用调神通腑针法能够缓解便秘症状。NO能够调节肠道平滑肌的作用，与胃肠运动密切相关[19]。VIP具有调节肠蠕动的作用，能够抑制结肠和直肠的紧张性和松弛胃肠道平滑肌[20],抑制结肠和直肠的紧张性。本研究治疗后两组血清VIP和NO水平明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；且治疗组降低较明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，采用调神通腑针法联合温针灸治疗癌痛患者阿片类药物镇痛致便秘具有较好的疗效，值得临床上推广应用。