扶阳抑阴法针刺治疗抑郁症的随机对照研究*

魏 来，郑祖艳，刘 丹，陈洪琳，金 弘，杨建飞△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

抑郁症属于情感障碍性精神疾病之一，其临床表现多样，主要有情志低落、焦虑紧张、冷漠忧郁或伴内心烦躁不安、自信心缺乏、记忆力减退、自我评价低和行动迟缓等无欲状态，其中重度抑郁症是全世界致病、致残的五大主要原因之一[1]。截止到2017年,全球有超过2.64亿人患有抑郁症,由于生活压力、社会因素及心理因素的影响，本病发病率逐年增高，患病群体呈年轻化趋势[2-3]，严重者伴有致残及自杀倾向，对患者及社会造成严重危害，加重医疗负担[4]。本病的治疗以抗抑郁类药物为主，虽疗效显著但存在严重副作用、不良反应及依赖性，针刺治疗具有取穴灵活、疗效确切、无依赖性、平调身体阴阳和扶正纠偏等优点，临床应用广泛[5-6]。本研究立足于“升阳解郁”理论，采用“扶阳抑阴”法针刺治疗本病，收效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有患者均来自2018年11月—2019年11月期间就诊于本院针灸科的抑郁症患者70例，运用SAS统计分析系统PROCPLAN过程语句生成随机数字表，根据此表将患者分为针刺组35例及对照组35例，针刺组脱落3例，对照组脱落2例，纳入有效病例65例。其中针刺组纳入12例男性,20例女性；年龄18～65岁，平均年龄(37.4±11.4)岁，病程1～47个月，平均病程(4.7±3.1)月；对照组纳入13例男性，20例女性；年龄18～67岁，平均年龄(35.7±12.2)岁，病程1～44个月，平均病程(3.9±4.2)月。一般资料对比两组患者差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据《国际疾病分类与诊断标准》(ICD-10)中抑郁轻度、中度发作(F32)的诊断标准制定[7]。

核心症状：①抑郁心境：在每天中大多数时间里存在，每天状况类似，受环境影响不明显，持续时间≥2周；②兴趣或愉快感丧失，包括对平日感兴趣的活动也丧失兴趣；③自我感觉精力不足或过度疲劳。

附加症状：①常感自卑，无自信或自信心减弱；②无明显原因自责或自我感觉罪恶感；③出现自杀念头或行为，时常反复，严重者尝试自杀行为；④自我感觉或有明确证据表明思维能力或注意力降低，常见决断困难、犹豫不决；⑤存在精神运动性活动的改变，出现情绪激越或迟滞；⑥睡眠障碍(包括任何类型)；⑦食欲突然减少或增加，常伴有体重增减变化。

核心症状≥2条，核心与附加症状共计≥4条可诊断为轻度抑郁发作；核心症状≥2条，核心与附加症状共计≥6条可认为中度抑郁发作。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[8]中“郁证”的诊断标准。①忧郁不畅，精神不振，胸闷胁胀，善太息,或不思饮食，失眠多梦，易怒善哭等症;②有郁怒、多虑、悲哀和忧愁等情志所伤史。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准，排除双相抑郁；②HAMD-24项量表得分>8分，<35分；③患者年龄18～67周岁；④自愿接受本疗法，并签署知情同意。

1.4 排除标准

①正在服用或本试验开始前其他抗抑郁药物的药理作用未洗脱的患者；②患有其他精神疾病(如精神分裂症或重度抑郁患者)患者；③药物依赖、滥用者；④患有严重的心、脑、肝和肾等其他系统疾病的患者；⑤有明显攻击行为或自杀倾向者；⑥孕妇或哺乳期妇女；⑦针灸禁忌症和对针灸有抵触的患者。

2 治疗方法

2.1 针刺组

针刺选穴：运用扶阳抑阴理论为选穴指导思想，主穴以督脉、任脉穴为主选取百会、神庭、印堂、膻中、中脘和关元；配伍孙真人版十三鬼穴之鬼宫(水沟)、鬼堂(上星)、鬼枕(风府)、鬼市(承浆)和鬼封(舌下中缝)。针刺方法：患者采取仰卧位，术者及扎针部位用75%医用酒精常规消毒，取规格为0.30 mm×40 mm的不锈钢一次性毫针(华佗牌，苏州医疗用品厂生产)，百会向上向后平刺12.5～25 mm，印堂向下平刺7.5～12.5 mm，神庭向后平刺12.5～20 mm，三穴位均实施“经颅重复针刺激”方法，采用快速重复捻转，配以偶有提插，捻转频率为200 r/min，持续时间为3～5 min；膻中平刺7.5～12.5 mm，中脘直刺25～37.5 mm，关元向下斜刺25～37.5 mm，三穴均实施泻法每穴持续1 min；鬼枕穴向鼻尖方向直刺12.5～25 mm(禁提插捻转)，鬼封穴针刺出血不留针(隔日1次)；鬼宫穴向上斜刺7.5～12.5 mm，鬼堂穴平刺12.5～20 mm，鬼市穴向下斜刺7.5～12.5 mm，以上3穴行平补平泻手法。疗程：每周治疗6次，每次留针30 min，治疗周期持续4周。

2.2 对照组

采用口服氟哌噻吨美利曲辛片(丹麦灵北制药，批准文号：H20171104，规格：每片含氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg)，分别于晨起及中午口服1片。连续服用4周。

3 评价指标及判定标准

①分别于治疗前后统计患者HAMD评分[9](无抑郁：评分<8分;可能抑郁：8分≤评分<20分;轻、中度抑郁：20分≤评分<35分;重度抑郁：评分>35分)；睡眠质量(PSQI)评分[10](0～5分提示睡眠质量很好，6～10分提示睡眠质量较好，11～15分提示睡眠质量一般，16～21分提示睡眠质量很差)；②采用(HAMD)减分率评价患者总有效率，减分率=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%，判定标准：痊愈：减分率≥75%;显效：50%≤减分率<75%;有效：25%≤减分率<50%;无效：减分率<25%；③分别于治疗前后清晨7：30空腹抽取外周静脉血5 mL，利用离心机以3 000 r/min速度离心5 min，后抽取上清液，由我院分子生物实验室采用酶联免疫吸附法测定患者治疗前后血清中γ-氨基丁酸(GABA)、5-羟色胺(5-HT)含量的变化情况；④安全性指标及不良反应统计：详实记录安全性指标(血尿便常规、肝功肾功)，记录心电图及观察期间的不良反应发生情况。

4 统计学处理

5 结果

5.1 两组HAMD评分和PSQI评分比较

由表1可知，与治疗前相比，治疗后两组患者HAMD评分和PSQI评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；疗后与对照组比较，针刺组HAMD评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)，PSQI评分降低，差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示，扶阳抑阴法针刺治疗能降低患者的HAMD评分，抑郁症状改善方面效果优于对照组;扶阳抑阴法针刺治疗能降低患者的PSQI评分，睡眠质量改善方面与对照组效果相仿。

表1 两组患者HAMD评分与PSQI评分比较

5.2 两组有效率比较

经统计，两组患者治疗方式均有效，但针刺组总有效率(90.63%，29/32)优于对照组(81.82%,27/33)，差异有统计学意义(P<0.05)。结果详见表2。

表2 两组患者总有效率比较 (例)

5.3 两组患者5-羟色胺(5-HT)水平比较

由表3可知，疗后两组患者5-HT水平均升高，与同组疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组5-HT水平相当，差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示，扶阳抑阴法针刺治疗能提高患者血清5-HT水平，且效果与对照组相当。

表3 两组患者5-HT水平比较

5.4 两组γ-氨基丁酸(GABA)水平比较

见表4，疗后两组患者GABA水平均升高，与同组疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组GABA水平相当，差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示，扶阳抑阴法针刺治疗能提高患者血清GABA水平，且效果与对照组相当。

表4 两组患者GABA水平比较

5.5 不良反应情况

在治疗过程中，部分患者存在汗多、失眠等自主神经功能紊乱症状；药物治疗组3例出现便秘、口干，5例患者存在烦躁不安症状，均完成治疗；针刺治疗组2例患者出现晕针现象，经停止针灸、休息和饮暖水等晕针对症治疗后好转。

6 讨论

根据抑郁障碍的临床表现，可归属中医学“郁证”“百合病”“脏躁”“梅核气”等疾病范围，本病的病因病机多为情志不畅加之外界刺激引起气机紊乱、升降失常和脏腑功能失调，进而导致神失所养。与心神失养、肝失疏泄、胆失决断、思郁伤脾和惊恐气下等脏腑功能失常密切相关，病机关键为各种原因导致的人体阴阳失衡。通过本临床随机对照试验，可以看出本研究能显著降低HAMD以及PSQI得分，总有效率高于对照组，改善轻中度抑郁症患者的临床症状，并同时提高入组患者的5-HT及GABA水平，且水平与药物治疗组相当。5-羟色胺是一种广泛存在于大脑及神经突触内的神经递质，众多研究表明[11-12]，中枢神经系统内5-HT、NE和DA等单胺类神经递质释放减少、含量减低是抑郁症产生的主要原因之一，并指出中枢神经系统中的5-HT在含量降低会产生失眠和抑郁。前额叶皮质在人类的情绪调控中起到很重要的作用，抑郁症患者临床症状的产生与其功能障碍存在必然联系[13-14]，近年来大量研究发现[15]，人类前额叶皮质内GABA功能的改变可能是其发病机制之一，病人血清GABA水平与HDMA评分及核心症状呈负相关[16]。

“扶阳抑阴”治法是《伤寒论》治疗疾病遣方用药的基本思路，但最早是由张介宾所提出的。《黄帝内经》记载：“人生有形，不离阴阳，动者为阳，静者为阴”，其中阐明了阳主动，具有温煦、兴奋和推动的作用，阴主静，具有凉润宁静、抑制的作用，故阳气亏阴气盛则会出现情绪低落、意志消沉、兴趣减退以及诸脏器功能低下等抑郁症的表现，如清代医家郑钦安《医法圆通》云：“由素体阳虚，……其人定见萎靡不振，气短神衰，时多烦躁。”基于扶阳抑阴理论针刺是指针刺以扶督抑任为治疗法则，因督脉为阳脉之海主督一身之阳，而任脉为阴脉之海统摄全身之阴，故在治疗时采用补虚泻实的手法以达到扶助阳气而抑制阴气的作用，从而改善抑郁症患者三低、六无的症状。督脉通行背部而总督一身阳气为阳脉之海，而脑为元神之府、诸阳之会，故治疗时主要选取督脉及头部穴位。百会在《针灸甲乙经》中称之为“三阳五会”，意指手足三阳经及督脉的阳气在此交汇，且联系百脉，为阳气会聚之处，故百会穴性属阳，为人体阳气盛极之处，针对以“安静”为特点的临床疾患，百会穴可以振奋阳气，使“静者可动”[17]。神庭穴乃督脉上行之气汇聚之处，能开窍醒神、协调阴阳。印堂穴是在督脉之上的经外奇穴，可推动督脉的气血运行、振奋阳气，是治疗神志病要穴。且神庭、印堂二穴解剖部位位于大脑的额叶位置，而额叶正是人类的情感中枢，通过针刺以上三穴以达到调节神志的功能，可治疗神志异常疾病；腹为阴，任脉行于腹而统领人体诸阴经脉气，膻中、中脘和关元三穴属于任脉，另外膻中穴可以开心胸之气，中脘穴可调节中州脾胃气机，关元可以补益下焦；“十三鬼穴”又称“鬼门十三针”，最早见于唐代孙思邈的《备急千金要方》，具有协调阴阳、调节情志和醒脑开窍等功效，常用于治疗癫狂等精神疾患以及各种由精神、心理因素所引起的情志类疾病。尤其是鬼宫、鬼堂、鬼枕和鬼市四穴分别分布于督脉和任脉之上，鬼宫、鬼堂和鬼枕三穴能通督助阳醒脑，配合任脉之鬼市起到调整阴阳、安神醒脑之功效。现代研究表明，针刺鬼宫穴可兴奋脑干网状上行神经激活系统，促进脑细胞加速新陈代谢，以达到治疗抑郁症之情绪及心境低落的目的。百会、神庭、印堂和鬼堂均位于头面诸阳之会，针刺上述穴位具有解郁安神、醒脑开窍的作用，针刺产生的刺激可达大脑功能区。鬼封穴位于舌下，而心开窍于舌，针刺此穴有通心窍、开窍醒神之功。“经颅重复针刺激”手法是由全国名中医孙申田教授依据多年的临床经验提出，其通过反复机械的刺激而产生生物电流，当电流积累到一定量时可以穿过颅骨而达到相应的大脑功能区，从而起到中医“调神”的作用，是治疗情志类疾病的有效方法[18-19]。

综上所述，“扶阳抑阴”疗法从“调理阴阳气机、醒脑开窍”着手，起到疏通经络、调治气血和调和脏腑的作用，“扶阳抑阴”理论指导下的针刺治疗能够实现“调节阴阳，扶正纠偏”的治疗效果，本疗法适用人群广泛、取穴简便，临床疗效确切，不良反应少见，无精神类药品的依赖性及副作用，值得临床推广应用。