穴位埋线治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期随机双盲对照研究※

危 蕾 李 莉 张善芳 申燕华 杭 宇 张秀莲 王众福 刘芳英 马 伟 缪志静 钱叶长

(上海市宝山区中西医结合医院呼吸内科，上海 201999)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)因其高发病率和高死亡率日益受到关注。如何缓解患者症状，降低急性加重频率，进一步降低疾病风险，阻止疾病进程，从而降低死亡率是COPD稳定期的治疗目标。既往研究显示，穴位敷贴及穴位注射治疗COPD稳定期疗效显著[1-2]，证明穴位疗法对COPD有其独到之处。本研究采用对穴位刺激更加强烈和持久的穴位埋线疗法治疗COPD稳定期36例，并与穴位假埋线干预36例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018-04—2019-03上海市宝山区中西医结合医院呼吸科门诊就诊的COPD稳定期患者72例，所有患者均不吸烟或者戒烟1年以上，入组前均接受沙美特罗替卡松粉吸入剂50/250 μg吸入治疗1年以上，按照完全随机分组原则分为2组。治疗组36例，男28例，女8例；年龄49～77岁，病程12～29年。对照组36例，男27例，女9例；年龄47～79岁，病程11～32年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》(以下简称《指南》)，符合COPD稳定期诊断标准，且综合评估为D组[3]。中医辨证标准：参照《上海市中医病证诊疗常规》[4]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]，辨证为肺脾两虚兼肾阳虚证。

1.2.3 排除标准 结核、真菌感染所致慢性咳嗽者；伴有急性心肌梗死、严重心律失常、频繁发作的心绞痛或心功能不全者；妊娠期和哺乳期患者；未经有效治疗，不能按规定用药的精神病患者；肿瘤患者；对本研究使用的药物过敏者。

1.3 治疗方法 2组患者均按照《指南》给予西医常规治疗，予沙美特罗替卡松粉吸入剂(Glaxo Wellcome Production，进口药品注册证号H20150323)50/250 μg 每日2次吸入。治疗组予穴位埋线治疗，对照组患者予穴位假埋线。器械：使用一次性埋线针及可吸收手术缝线，埋线针及缝线均购自上海雅泰医疗器械有限公司。操作前治疗组的埋线针内预先置入长度为1 cm的可吸收手术缝线，而对照组的埋线针内则无手术缝线。准备埋线器械的医生和操作医生分别由2名医生各自独立完成，遵循双盲原则。取穴：双侧肺俞、脾俞、肾俞、足三里、丰隆。体位：取俯卧位行背部穴位埋线，仰卧位行下肢穴位埋线。操作方法：充分暴露上述穴位，常规消毒3次，背部穴位将一次性埋线针以所选穴位外侧约5 mm为进针点、与皮肤成45°角，朝脊柱方向斜向快速刺入，再缓慢进针，至患者出现得气感，深度约5 mm；下肢穴位将一次性埋线针垂直皮肤快速刺入，再缓慢进针，至患者出现得气感，深度约10 mm。得气后治疗组边推针芯，边退针管，将手术缝线置入穴位皮下后拔出针管，对照组进行相同操作而无手术缝线置入。再次消毒穿刺穴位，无菌敷料覆盖固定。2组均2周1次，连续治疗3个月，共计6次，治疗结束后随访6个月统计疗效。

1.4 观察指标

1.4.1 中医证候评分 比较2组治疗前及随访6个月中医证候评分变化情况。依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中相关证候的研究标准，按照症状轻重，将咳嗽、咯痰、喘息、纳呆、自汗、气短、腰膝痠软、畏寒肢冷、精神萎靡、下肢水肿分为4级，分别记为0、2、4、6分，各症状评分相加得出证候总积分。

1.4.2 急性加重次数 随访6个月结束后，询问患者随访期间急性加重次数，并与前一年同期进行比较。急性加重判定标准：咳嗽、咯痰、气喘等呼吸道症状加重，症状变化程度超过日常变异范围，需改变原有药物治疗方案的临床事件[3]。

1.4.3 COPD患者自我评估测试(CAT)评分[3]CAT包括生理、心理、活动能力、睡眠、社会影响、情绪等8个方面的问题，满分为40分，≥10分表明症状较重。治疗前及随访6个月结束后各测评1次，并对结果进行比较。

1.4.4 T淋巴细胞亚群水平 使用美国BD FACSCalibur流式细胞仪及配套试剂盒(美国Becton, Dickinson and Company)检测2组治疗前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平变化。

张华军：大学教师常常作为专家去“观课”，这时教师是被观看、被评价的对象。当他也把自己当成被观看、被评价的对象时，他就把自己客体化了，不再是一个真实的人。我们很少看到教师在公开课时是自如、放松的，虽然在微笑，运用全身的力量调动课堂气氛，很完美地呈现，但我们能看出教师很紧张。即使经验丰富的教师也是如此，因为他们会自觉地把自己当成被观看、被评价的对象，从而把自己客体化。我们所观的不应该仅仅是教师的“教”，而应是整个课堂，这个课堂不是教师一个人的，是教师和学生共同拥有的。教师和学生是一个整体，如果这样理解，教师就不会有那么强的客体感。

1.5 中医证候疗效标准 依据《中医新药临床研究指导原则(试行)》拟定[5]。临床控制：证候积分改善率≥95%；显效：70%≤证候积分改善率<95%；有效：30%≤证候积分改善率<70%；无效：证候积分改善率<30%。证候积分改善率=(治疗前证候总积分-治疗后证候总积分)/治疗前证候总积分×100%。总有效率=(临床控制例数+显效例数+有效例数)/每组总例数×100%。

2 结果

2.1 2组治疗前及随访6个月中医证候评分比较 见表2。

表2 2组治疗前及随访6个月中医证候评分比较 分，

由表2可见，随访6个月2组中医证候各项评分及总积分均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组中医证候疗效比较 见表3。

表3 2组中医证候疗效比较 例(%)

由表3可见，2组中医证候总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组总有效率高于对照组。

2.3 2组治疗前及随访6个月急性加重次数比较 见表4。

表4 2组治疗前及随访6个月急性加重次数比较 例

表4组内数据经Wilcoxon符号秩和检验显示，随访6个月治疗组急性加重次数较本组治疗前明显减少(P<0.05)，而对照组无明显变化(P<0.05)。组间数据经Mann-Whitney 秩和检验显示，随访6个月内治疗组急性加重次数少于对照组同期(P<0.05)。

2.4 2组治疗前及随访6个月CAT评分比较 见表5。

表5 2组治疗前及随访6个月CAT评分比较 例

表5组内数据经Wilcoxon符号秩和检验显示，随访6个月2组CAT评分均较本组治疗前降低(P<0.05)。组间数据经Mann-Whitney秩和检验显示，随访6个月治疗组CAT评分低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前及随访6个月外周血T淋巴细胞亚群比较 见表6。

由表6可见，随访6个月，治疗组外周血CD4+、CD4+/CD8+水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，CD8+水平较本组治疗前下降(P<0.05)，且与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组随访6个月外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平与本组治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表6 2组治疗前及随访6个月外周血T淋巴细胞亚群比较

3 讨论

The Lancet在2018年4月的一篇文章中公布，我国40岁以上人群COPD患病率为13.7%[6]，而我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》中指出当时COPD患病率为8.2%，反映了我国COPD患病率快速上升，并根据“全球疾病负担研究项目”的预测，到2020年COPD将会成为全球第3位致死性疾病[3]。因此，探索COPD的预防策略和治疗刻不容缓。由于COPD的危险因素较多，病因不十分明确，发病机制尚未完全明了，因此尚不能根治，现在所有的治疗目标均着眼于减轻当前症状，降低未来风险(包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重和减少病死率)。COPD稳定期管理的主要立足点是减轻患者症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力，进而延缓病情进展，提高生活质量[7],干预手段包括药物治疗和非药物治疗[8]。药物治疗主要以吸入皮质激素、β受体激动剂及抗胆碱能支气管舒张剂为主。沙美特罗替卡松粉吸入剂为长效β2受体激动剂沙美特罗和吸入性糖皮质激素丙酸氟替卡松的复方制剂，具有较强的抗炎和缓解支气管痉挛的作用，能有效改善COPD稳定期患者肺功能，减轻症状，但不能完全控制患者所有症状，且难以完全控制肺功能恶化进展，长期使用还可能导致心律失常、关节肌肉痛、血管神经性水肿等不良反应[9]。相关研究指出，中医药治疗COPD稳定期有显著的效果[10-11]。

COPD属中医学肺胀范畴。《灵枢·胀论》曰“肺胀者，虚满而喘咳”，《素问·评热病论》有云“邪之所凑，其气必虚”。COPD患者大多为年老体弱者，肺气卫外功能减弱，加之长期患病及六淫邪气不断侵袭，导致肺气虚，肺脏不能维持正常主气卫外功能，则咳嗽、自汗。另肺脏发挥主气的功能与脾关系密切。《内经》云：“饮食入胃,游溢精气,上输于脾；脾气散精，上归于肺。”脾主运化，生化、输布精气上养于肺，即五行学说中的“土生金”，脾为肺之母脏，脾气健则肺气盛，肺气卫外；脾气虚则肺气受损，而肺病迁延日久又可“子盗母气”，使脾失健运，生化无源，水湿内停，内生痰饮，而见咯痰、纳呆、精神萎靡。肺主气、司呼吸，肾主水、主纳气，为气之根，肺肾金水相生，肺虚日久，金不生水，肺肾两虚，导致肺不主气，肾失纳气而见喘息、气短；肾(阳)气虚损，虚寒内盛，则腰膝痠软、畏寒肢冷。由此可见，COPD稳定期的病机特点为肺脾两虚，肾阳不足，兼有痰瘀等病理产物。

穴位埋线属于中医外治法，是现代医者根据中医针灸理论创制的一种穴位疗法。《灵枢·终始》“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之”，为穴位埋线提供了理论基础。穴位埋线的治疗作用包括平衡脏腑阴阳、泻实补虚、疏经活络、调气和血、祛邪扶正等，其治疗机制是多方面的[12]。首先，穴位埋线既有针刺穴位的刺激作用，又有放血的作用，而且由于埋线针更粗，所以得气感比针灸更加强烈。其次，埋线针刺入所造成的组织损伤和对穴位的刺激，可导致局部组织无菌性炎性反应。可吸收手术缝线在置入穴位后逐渐液化分解，并被机体吸收，这个过程中产生的异种蛋白抗原会刺激局部组织产生无菌性炎性反应，使局部组织温度升高，血管扩张，血流加快等，增强组织修复能力，同时脏腑与腧穴相关联，穴位组织的修复也激发了相应脏腑功能的恢复。虽然置入的缝线对穴位的刺激持续存在，但刺激的强度并不是一成不变的。早期阶段刺激相对比较强烈，可以起到平抑脏腑阴阳偏亢的作用；随着时间推移，缝线的液化吸收，对穴位的刺激逐渐减弱，又可使脏腑阴阳偏虚状态得到改善[13]，从而使脏腑阴气平顺，阳气固守。

《素问·咳论》中载“治脏者，治其俞”。本研究COPD稳定期肺脾两虚兼肾阳虚证患者的病机涉及肺、脾、肾三脏，所以选取肺俞、脾俞、肾俞、足三里、丰隆进行穴位埋线治疗。肺俞补肺益气，清热化痰；脾俞有健脾理气之效，与肺俞联用，培土生金；肾脏精气汇聚于肾俞，肾俞可温阳补肾，益气平喘。足三里穴为足阳明胃经穴，能补气和血，健脾理气，和胃降逆，调节机体免疫力[14]。丰隆为祛痰要穴，也位于足阳明胃经，属于胃经络穴，又联络脾经，刺激丰隆可调理脾胃，化痰祛湿。有研究显示，对哮喘患儿行肺俞穴艾灸可减轻气道炎性反应，改善肺功能[15]，该穴位于第3胸椎棘突下、正中线旁开1.5寸，而支配肺和支气管的交感神经发出的交感核也正位于胸椎1～6脊髓灰质侧角外侧，这可能是肺俞能宣肺理气的原因。以上诸穴通过针刺及停留在穴中手术缝线的物理刺激，通过神经传导与经穴相联系的特定器官系统产生作用，达到健脾理气、益肺补肾的功效[16]。

反复感染是导致COPD急性加重的最主要原因,与机体免疫功能低下密切相关，T淋巴细胞在COPD免疫应答中有重要的作用。CD4+T淋巴细胞为辅助性T细胞，CD8+T淋巴细胞为抑制性T细胞，二者维持正常的比例是机体免疫正常的关键。COPD稳定期患者由于病情反复迁延，导致免疫力下降，表现为外周血CD4+下降，CD8+上升，CD4+/CD8+比值下降[17]。

本研究结果显示，随访6个月，治疗组中医证候各项评分及总积分低于对照组(P<0.05)，总有效率高于对照组(P<0.05)，随访6个月内急性加重次数少于对照组(P<0.05)，CAT评分低于对照组(P<0.05)；外周血CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组(P<0.05)，CD8+水平低于对照组(P<0.05)。提示穴位埋线能有效减轻COPD稳定期肺脾两虚兼肾阳虚证患者临床症状，减少急性加重次数，恢复机体免疫平衡。但受限于时间和经费，本研究未能对穴位埋线治疗的机制作进一步探讨，样本量也偏小，希望在以后的研究中能扩大样本量，纳入更多的观察指标，进一步研究穴位埋线的治疗机制。