三九穴位贴敷治疗慢性稳定性劳力型心绞痛心肾阳虚证的疗效观察及对血管内皮功能和心功能指标的影响※

王秀玲 刘素文 高明焕 杜玉苗 孙腊香 王云凯

(河北省唐山市丰南区中医医院内科，河北 唐山 063300)

随着我国人口老龄化程度加剧、生活方式及环境因素的改变，心血管疾病发病率不断攀升。冠心病是比较常见的心血管疾病，以胸闷、心绞痛、心前区不适、恶心呕吐、发热汗出为主要表现，其中以心绞痛最为典型，即心前区发作性胸痛，主因心肌短暂缺血、缺氧及冠状动脉供血不足所致，心电图表现为ST段下降，倒置T波加深。若不及时干预，可导致心肌梗死、心房纤维颤动或猝死等，对患者生命安全构成威胁。故尽早给予积极干预对于改善患者预后意义重大。临床对于冠心病患者的治疗原则主要为缓解心绞痛症状，减少心血管事件的发生率。西药治疗如硝酸盐制剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等虽能即时缓解心绞痛，但是远期止痛疗效欠佳。中医学将冠心病归属于“胸痹”“厥心痛”等范畴，在治疗该病方面具有给药方式独特、安全性较高等优势[1]。穴位贴敷是中医特色外治法，三九穴位贴敷作为特殊的膏药贴敷治疗手段，其优点在于治疗时间的把控，即在冬至后的1个月内集中进行穴位敷贴治疗，体现了中医天人相应的思想[2]。2018-12—2019-01，我们采用三九穴位贴治疗慢性稳定性劳力型心绞痛心肾阳虚证患者40例，并与西医常规治疗40例对照，观察2组临床疗效、心电图疗效及对心功能指标、血管内皮功能指标的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[3]：慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感(心绞痛)，可由运动、情绪波动或其他应激诱发。查心电图、动态心电图、运动试验等以明确诊断，必要时做心肌酶谱测定和(或)心电图动态观察。心绞痛分级标准参照加拿大心血管病学会(CCS)心绞痛分级[4]。Ⅰ级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛；Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛，一般情况下平地步行200 m以上或登楼一层以上受限；Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200 m以内，或登楼一层引起心绞痛；Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。

1.1.2 中医辨证标准 参照文献[5-7]辨证为心肾阳虚证：胸痛以胸闷痛、遇寒加重为特点，畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗神倦，面色口白，便溏，肢体水肿，舌淡胖，苔白，脉沉迟。证候要素评分：①胸憋闷或闷痛(4分)；②畏寒肢冷(3分)；③动则喘憋(3分)；④大便溏稀(2分)；⑤夜尿频多(2分)；⑥腹腰冷(2分)；⑦舌淡胖润(2分)；⑧脉沉(2分)。证候要素总得分≥8分即可诊断。

1.1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证分型标准；②慢性稳定性劳力型心绞痛病程≥3个月，每周心绞痛发作次数≥2次，心绞痛严重程度分级为Ⅰ～Ⅲ级；③典型心绞痛发作时间心电图检查显示以R波为主波的导联中ST段压低，T波倒置或低平；④对本研究知情且自愿参与临床研究者；⑤本研究已通过河北省唐山市丰南区中医医院医学伦理委员会审核通过。

1.1.4 排除标准 ①急性心肌梗死、不稳定型心绞痛患者；②病情不稳定，如重度心力衰竭、恶性心律失常者；③合并精神疾病、恶性肿瘤等；④患者依从性差，不能严格遵照医嘱使用药物者。

1.2 一般资料 全部80例均为河北省唐山市丰南区中医医院内科门诊(46例)、住院(34例)治疗的慢性稳定性劳力型心绞痛患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男27例，女13例；年龄44～70岁，平均(57.2±5.0)岁；病程6个月～10年，平均(3.1±0.8)年；心绞痛分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级14例，Ⅲ级20例；合并原发性高血压3例，2型糖尿病1例。对照组40例，男29例，女11例；年龄47～69岁，平均(56.3±4.2)岁；病程9个月～8年，平均(4.2±0.6)年；心绞痛分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级11例，Ⅲ级21例；合并原发性高血压6例，2型糖尿病3例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规基础治疗，包括抗血小板聚集、抗凝、降压、调脂、降糖治疗。予单硝酸异山梨酯缓释胶囊(珠海润都民彤制药有限公司，国药准字H20073914)50 mg,每日1次口服，连续治疗4周。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予三九穴位贴敷治疗。取穴：肺俞(双)、心俞(双)、膈俞(双)、脾俞(双)、膻中。三九贴敷药物组成：芥子8 g，桂枝12 g，细辛12 g，延胡索20 g，丹参12 g，川芎12 g，上述药物不动共研细末，用生姜汁和水按1∶3比例调成糊状备用。于冬至日始，分别于上述穴位进行贴敷，每穴取药5 g搓成药球贴敷于穴位上，用医用无敏透气胶布固定，每次2～4 h，以患者自觉温热为宜，每周1次，共治疗4次。

1.4 观察指标

1.4.1 心功能指标 2组治疗前后均应用HD15彩色多普勒超声诊断仪(荷兰飞利浦公司)测定左室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、心输出量(CO)及加速指数(ACI)变化。

1.4.2 血管内皮细胞功能指标 2组治疗前后均清晨空腹抽肘静脉血，采用化学发光免疫法检测6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)水平，试剂盒购自北京泰格科信生物科技有限公司；采用酶联免疫吸附法检测内皮素(ET)、血栓素B2(TXB2)水平，试剂盒购自上海继锦化学科技有限公司。

1.5 疗效标准

1.5.1 心电图疗效 显效：静息状态下心电图恢复至正常状态；有效：静息状态下心电图ST段下降，治疗后ST段下降上升超过0.05 mV，T波波动变浅或由平坦变成直立，房室及室内传导阻滞有所改善，但是没有达到正常水平；无效：治疗后静息状态下心电图参数与治疗前无明显变化，或ST段下移超过0.05 mV[8]。

1.5.2 临床疗效 显效：治疗结束后心绞痛症状基本消失，在超负荷体力劳动下基本无发作，症状发生后硝酸甘油用量较治疗前减少80%；有效：原Ⅰ级心绞痛患者体征消失，Ⅱ级、Ⅲ级心绞痛改善为Ⅰ级，心绞痛发作时硝酸甘油用量较治疗前减少50%，且发作频率减少50%以上；无效：治疗后心绞痛发作频率、疼痛程度无改善，硝酸甘油用量未减少，或减少量不足50%[9]。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组心电图疗效比较 见表2。

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组心电图疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后LVEF、SV、CO、ACI比较 见表3。

表3 2组治疗前后LVEF、SV、CO、ACI比较

由表3可见，治疗后2组LVEF、SV、CO、ACI均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组均高于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后6-keto-PGF1α、ET、TXB2水平比较 见表4。

由表4可见，治疗后2组6-keto-PGF1α水平均较本组治疗前升高(P<0.05),ET、TXB2水平均降低(P<0.05),且治疗后治疗组6-keto-PGF1α水平高于对照组(P<0.05),ET、TXB2水平均低于对照组(P<0.05)。

表4 2组治疗前后6-keto-PGF1α、ET、TXB2水平比较

3 讨论

现代医学治疗慢性稳定性劳力型心绞痛的方法包括药物治疗和非药物治疗，临床以药物治疗为主，其治疗目的包括控制疼痛，防治心力衰竭，减少并发症及预防猝死，提高患者生活质量。单硝酸异山梨酯主要作用机制为释放一氧化氮(NO)，发挥与内皮舒张因子类似作用，松弛血管平滑肌，扩张血管，降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量，从而达到缓解心绞痛症状的目的[10]。目前，中西医结合治疗冠心病心绞痛的研究日趋受到人们的重视，所以探索在特定的三九时节穴位药物贴敷联合西医基础治疗该病的疗效，无疑有较好的临床价值。

冠心病属中医学“胸痹”“心痛”等范畴，“阳微阴弦”是张仲景对胸痹心痛病机的概括。上焦阳气不足，胸阳不振是“阳微”，阴寒内盛、痰饮内停是“阴弦”。在上焦阳虚的基础上，水气痰饮等阴寒邪气乘虚而上乘阳位，导致心脉痹阻，进而使阳气闭塞于胸中而不通，鼓动无力，不通则痛。此外，在秋冬之时，自然界中阴寒偏盛，寒性收引，寒性凝滞，将使阳气的运行得到进一步的遏制，因而反复发作胸痹心痛，病甚时发作为真心痛[11]。心肾阳虚型胸痹其病机为素体肾阳不足，又经后天消耗过度导致心肾阳气亏虚，鼓动气血无力，温外之功失司，外寒易侵使痰浊血瘀之有形之邪积聚，故而出现胸痛、憋闷等症状，因此温补心肾、活血止痛是治疗的基本原则。穴位贴敷治疗将中药药性理论与脏腑经络学说结合起来，即“药穴双效”。经皮给药能更好地促进药物有效成分的吸收，使药物刺激穴位，循经络传至脏腑，通过药物的持续刺激和经络的传导作用，发挥药物的治疗作用，调节脏腑功能，扶正祛邪，从而达到治疗疾病的目的[12]。心绞痛其病位于心，却与五脏密切相关，特别是肺脏和脾脏，五脏虚损、血行不畅则心脉不荣。因此，选穴为肺俞、心俞、膈俞、脾俞、膻中，通过穴位刺激改善心、肺、脾功能，气血津液运化恢复，病情缓解[13]。穴位贴敷方中芥子、桂枝理气涤痰，温通心阳；细辛、延胡索温肺经散寒，通络止痛；丹参、川芎活血行气，通络止痛[13]。诸药合用，共奏温经散寒、活血行气、通络止痛之功。

冠心病主要是由于冠状动脉狭窄或闭塞，当机体氧的供需失衡时，则会出现局部心肌缺血缺氧或者坏死而导致心前区疼痛，其中短时间发作的即为心绞痛。心肌做功需要氧气和腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)供应，当机体剧烈运动或者劳累时，冠状动脉会相应扩张，运行于血管内的血流量也会增多以保证机体血氧供应[14]。此时机体因血脂异常、高血压、吸烟饮酒等因素导致冠状动脉狭窄或阻塞，便会引起心肌氧需失衡，发为心绞痛。患者在心绞痛之前，通常会代偿反应出现心率加快、体循环动脉血压升高、肺动脉压增高等表现。而心绞痛发作时由于长时间的代偿反应，心肌细胞发生改变导致左室收缩功能障碍，心脏泵血速度减慢，ACI减少，LVEF、SV、CO降低[15-16]。本研究结果显示，治疗组患者临床疗效、心电图疗效均显著优于对照组(P<0.05)，且治疗后治疗组LVEF、SV、CO、ACI均高于对照组(P<0.05)。说明三九穴位贴敷能更好地缓解冠心病稳定性劳力型心绞痛临床症状，改善心脏功能，提高疗效。

血管内皮细胞功能障碍是导致冠心病发病和病情进展的重要病理基础，且内皮功能异常与动脉粥样硬化、心肌缺血等密切相关。血管内皮细胞(VEC)可以产生如ET、NO、血栓素A2(TXA2)、前列环素(PGL2)、内皮源性舒张因子(EDRF)等多种活性物质，它们除了维持血管的舒缩状态和调节心肌血流量外，对血液凝固和血小板聚集也起调节作用。ET是作用强烈的缩血管肽，研究显示，急性心肌梗死和严重心绞痛患者机体ET合成和释放明显增加[17]。当组织缺血、缺氧时，冠状动脉内皮细胞功能紊乱，舒血管物质减少，缩血管物质增多。尤其在ET作用下，心肌耗氧量不断增加，心肌的冠状动脉供氧量不断下降，血小板激活聚集，血栓形成，造成心肌缺血。本研究结果显示，治疗后治疗组ET含量明显降低(P<0.05)，且治疗后低于对照组(P<0.05)。提示三九穴位贴敷对慢性稳定性劳力型心绞痛的作用可能通过调节ET水平，保护血管内皮功能实现。TXA2是血小板诱聚剂和血管收缩剂，而PGI2是血小板聚集抑制剂和血管扩张剂，二者在体内极不稳定，短时间内可分别降解成无活性的且较为稳定的TXB2和6-keto-PGF1α[18]。因此测定TXB2和 6-keto-PGF1α的含量可以间接反映体内TXA2和PGI2的水平。正常状态下6-keto-PGF1α和TXB2呈动态平衡状态，但是冠心病患者血管硬化导致内皮细胞血氧缺失，从而大量释放血小板活化因子，导致TXB2水平升高，继而6-keto-PGF1α水平明显下降[19]。本研究结果显示，治疗后治疗组6-keto-PGF1α高于对照组(P<0.05)，TXB2低于对照组(P<0.05)。提示三九穴位贴敷可能是通过调节 6-keto-PGF1α和TXB2表达水平，保护缺血心肌内皮细胞，抑制血小板聚集与血栓的形成，从而改善心肌缺血，治疗慢性稳定性劳力型心绞痛疗效较好。

综上所述，三九穴位贴敷治疗慢性稳定性劳力型心绞痛心肾阳虚证，可改善患者的血管内皮功能，并提升其心功能。其作用机制可能是通过调节ET水平，保护血管内皮功能，同时调节 6-keto-PGF1α和TXB2表达水平，保护缺血心肌内皮细胞，抑制血小板聚集与血栓形成。本研究在三九时节对患者进行穴位贴敷，体现了中医天人相应的思想。此外，本研究还存在一些不足之处，如纳入患者样本较少可能出现结果偏倚；受限于经费及设备等缘故未能从动物实验方面来对其进行验证，希望在之后的研究中扩大样本或进行基础实验对临床疗效进行评估。