加味葶苈大枣泻肺汤联合西医常规治疗对小儿支原体肺炎合并支气管哮喘急性发作患儿肠道菌群的影响※

李 霞 白晓红

(辽宁中医药大学附属医院儿科，辽宁 沈阳 110032)

支原体肺炎是小儿常见的肺炎类型，夏秋季节高发，且有一定诱发哮喘的可能，主要临床症状为发热、咳嗽、喘息，以夜间咳嗽为主，如果不能得到有效控制，将大大降低患儿的生活质量，影响患儿的生长发育[1]。支原体肺炎常采用阿奇霉素治疗，但近年来大环内酯类抗生素的耐药性不断升高，治疗效果大大降低，孟鲁司特钠作为一种白三烯受体(高选择性)抑制剂，广泛应用于小儿哮喘的治疗，两者联合可以用于小儿支原体肺炎合并支气管哮喘(以下简称哮喘)急性发作的治疗[1]。研究表明，肠道菌群失衡在哮喘的发病中起着重要的作用，肠道黏膜与呼吸道黏膜存在很大的组织学同源性，因此可以将肠道菌群作为治疗哮喘急性发作的靶点[2]。2018-04—2019-08，我们采用加味葶苈大枣泻肺汤联合常规西药治疗小儿支原体肺炎合并哮喘急性发作55例，并与常规西药治疗55例对照，观察疗效及对患儿体内炎性反应、T淋巴细胞亚群和肠道菌群的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部110例均为我院儿科住院支原体肺炎合并支气管哮喘急性发作患儿，按照随机数字表法分为2组。治疗组55例，男30例，女25例；年龄3～9岁，平均(3.6±1.72)岁；哮喘病程1～5年，平均(2.7±0.5)年；支原体肺炎病程3～7 d，平均(5.5±1.9)d。对照组55例，男28例，女27例；年龄3～8岁，平均(3.6±1.37)岁；哮喘病程1～5年，平均(2.7±0.4)年；支原体肺炎病程3～7 d，平均(5.8±1.2)d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 支原体肺炎诊断标准参照《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》[3]。哮喘急性发作标准参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[4]，临床表现：发热、咳嗽、喘憋、呼吸困难等伴随有气急、气促、气喘，肺部听诊哮鸣音。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]将发作期哮喘分为寒饮停肺证、痰热壅肺证、外寒肺热证、虚实夹杂证4个证型。①寒饮停肺证：咳喘哮鸣，恶寒怕冷，鼻流清涕，痰液清稀，四肢欠温，面色淡白，舌质淡胖，苔薄白或白腻，脉浮滑。②痰热壅肺证：咳喘哮鸣，痰稠色黄，口干咽红，或发热面红，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。③外寒肺热证：咳喘哮鸣，恶寒发热，流涕喷嚏，咽红，口渴，痰黏色黄，舌质偏红，苔薄白，脉滑数。④虚实夹杂证：哮喘持续发作，喘促胸满，端坐抬肩，不能平卧。面色晦滞带青，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉无力。

1.2.3 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；严格按照医嘱进行治疗；所有患儿监护人充分了解本研究的目的、意义及其存在风险，并签署知情同意书；本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2.4 排除标准 ①存在重要器官功能异常；②其他疾病(如过敏性疾病、心源性疾病、慢性阻塞性肺疾病)导致的哮喘；③对本研究的药物有过敏史；④不听从医生的建议；⑤肢体残疾的患儿，或者存在胸部畸形的患儿。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予阿奇霉素干混悬剂(辉瑞制药有限公司，国药准字H10960112)10 mg/(kg·d)，每日用量不超过0.5 g，每日1次温水冲服，每周连续用药3 d，停4 d；孟鲁司特钠片(杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20130047)，≤5岁每次4 mg，>5岁每次5 mg，每日1次口服。同时予吸氧(3 L/min)、布地奈德气雾剂(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20030987)、氨茶碱片(国药集团汕头金石制药有限公司，国药准字H44021063)，根据患儿体质量计算使用量。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予加味葶苈大枣泻肺汤。药物组成：大枣10 g，葶苈子10 g，川芎8 g，炙麻黄6 g。寒饮停肺证加干姜、细辛；痰热壅肺证加石膏、桑白皮、黄芩；外寒肺热证加干姜、细辛、桑白皮、黄芩；虚实夹杂证加熟地黄、补骨脂(剂量根据患儿的体质量加减)。日1剂，水煎2次取汁150 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周。

1.4 观察指标

1.4.1 症状消失时间 记录2组气喘、咳嗽、哮鸣音、憋喘症状消失时间。

1.4.2 肠道菌群 2组治疗前后均清晨收集新鲜粪便1 g，放于无菌便盒内，每次取0.1 g粪便，用0.9%氯化钠注射液分别稀释成10-3、10-4、10-5、10-6的稀释液，肠杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌分别选择10-4、10-5、10-6的稀释液，肠球菌选择10-3、10-4、10-5的稀释液，双歧杆菌和乳酸杆菌在厌氧状态下培养48～72 h，肠杆菌和肠球菌在常规恒温箱中培养24～48 h，计算出各个稀释平板内的菌落数，结果用每克粪便湿质量中菌落形成单位的对数值(lgCFU/g)表示。

1.4.3 炎症指标检测 2组治疗前后均清晨空腹取肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)、白细胞介素2(IL-2)、IL-4、IL-5、干扰素γ(IFN-γ)，试剂盒购自上海名劲生物科技有限公司。

1.4.4 免疫功能检测 2组治疗前后均清晨空腹取肘静脉血，Accuri C6流式细胞仪(美国BD公司)，检测CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值。

1.5 疗效标准 参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[4]。显效：症状全部消除，连续3个月内无复发；有效：治疗后症状有所减轻，或者是偶尔才发作，3个月内无复发；无效：经过治疗症状无改善，甚至加重。

2 结果

2.1 病例完成情况 治疗组有4例因不接受雾化吸入退出研究，3例因阿奇霉素导致的胃肠道反应退出研究，3例因拒绝口服中药退出研究，最终45例完成本研究。对照组有4例因不接受雾化吸入退出研究，4例因阿奇霉素导致的胃肠道反应退出研究，最终47例完成本研究。

2.2 2组疗效比较 见表1。

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.3 2组症状消失时间比较 见表2。

表2 2组症状消失时间比较

由表2可见，治疗组气喘、咳嗽、哮鸣音、憋喘症状消失时间均短于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后肠道菌群比较 见表3。

表3 2组治疗前后肠道菌群比较

由表3可见，治疗后2组粪便双歧杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌/肠杆菌均较本组治疗前升高(P<0.05)，肠杆菌均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组双歧杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌/肠杆菌均高于对照组(P<0.05)，肠杆菌低于对照组(P<0.05)。2组治疗前后肠球菌比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 2组治疗前后ECP、IL-2、IL-4、IL-5、IFN-γ水平比较 见表4。

由表4可见，治疗后2组ECP、IL-4、IL-5均较本组治疗前降低(P<0.05)，IL-2、IFN-γ均升高(P<0.05)，且治疗后治疗组ECP、IL-4、IL-5均低于对照组(P<0.05)，IL-2、IFN-γ均高于对照组(P<0.05)。

表4 2组治疗前后ECP、IL-2、IL-4、IL-5、IFN-γ水平比较

2.6 2组治疗前后CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较 见表5。

表5 2组治疗前后CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较

由表5可见，治疗后2组CD4+、CD4+/CD8+均较本组治疗前升高(P<0.05)，CD8+降低(P<0.05)，且治疗后治疗组CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05)，CD8+低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

支原体是导致小儿肺炎的重要病原体，且发病率逐年升高，目前发病率高达20%[6-7]。肺炎支原体感染临床表现以咳嗽、咯痰为主，因早期缺乏典型的症状，出现误诊、漏诊的比例很高，抗生素的长期使用能诱发继发性感染，出现肺外器官与组织的损伤，甚至威胁生命[8]。作为第2代大环内酯类抗生素，阿奇霉素广泛应用于儿童呼吸道感染性疾病的治疗，且取得了较好的临床疗效，但是近年来随着应用的逐年增多，耐药的比例逐渐升高，大大降低了临床疗效[9]。支原体肺炎能诱发气道产生大量的炎症因子，进而导致哮喘的急性发作。目前，白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特钠)是除吸入糖皮质激素外,唯一可单独应用的长期控制哮喘的药物。临床研究显示，孟鲁司特钠对轻度持续性哮喘患儿具有良好的疗效，不良反应少,患儿依从性高[10]。布地奈德是一种高效局部抗炎作用的糖皮质激素，氨茶碱对呼吸道平滑肌有直接松弛作用，二者常用于治疗哮喘急性发作期。

哮喘属中医学“哮病”范畴，其主要病因病机为痰饮内伏，遇外来因素感触而发，反复不已。可见，外邪侵袭与宿疾内伏是主要病因。《医宗必读》中记载“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈,凝聚为痰”，脾虚痰浊、气不化津是主要病机。现代中医研究表明，疲劳过度、情志有失、饮食不节为主要外因，机体脾虚而导致津液难化，进而转化为痰饮内伏。此时感受外邪(支原体感染)，导致哮喘急性发作。据其病机，在治疗上采取祛邪利气、利咽宣肺之法[11]。葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》,由葶苈子,大枣组成,攻效泻肺行水,下气平喘,为泻肺的峻剂。本研究加味葶苈大枣泻肺汤中，葶苈子泻肺利水，下气平喘；大枣润心养胃，补脾益气；麻黄宣肺平喘，祛风利水；川芎祛风活血行气。诸药合用，共奏泻肺平喘之功效。临证时根据不同辨证分型增减用药，可获取良效。

ECP是嗜酸性粒细胞(EOS)活化后脱颗粒释放的主要炎症介质,是反映支气管哮喘气道炎症发生发展的重要指标之一,血清ECP含量的变化与哮喘患儿疾病状态有关,具有重要的临床价值[12]。目前研究显示，支原体肺炎诱发哮喘急性发作主要与免疫异常、高炎性反应有关，支原体肺炎可以诱发特异性炎性反应，促进抗原抗体反应，进而促进哮喘的发生与发展。辅助性T细胞(Th)1/Th2的平衡是衡量免疫功能的重要指标。有研究发现，Th0细胞的分化由树突状细胞类型决定，低水平的IL-2诱导其向Th2分化，并分泌IL-4、IL-5，而高水平的IL-2诱导其向Th1分化，并分泌IFN-γ[13]。本研究结果显示，经过治疗后2组ECP、IL-4、IL-5均降低(P<0.05)，IL-2、IFN-γ均升高(P<0.05)，且治疗后治疗组ECP、IL-4、IL-5均低于对照组(P<0.05)，IL-2、IFN-γ均高于对照组(P<0.05)。说明经过加味葶苈大枣泻肺汤治疗后患儿体内炎性及免疫反应得到很好改善。

CD4+、CD8+是T淋巴细胞表面抗原，正常情况下，CD4+/CD8+的比值在1.5～2.5之间，当机体出现免疫失衡时，会出现比例降低[14]。本研究结果显示，治疗后2组CD4+、CD4+/CD8+均升高(P<0.05)，CD8+均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05)，CD8+低于对照组(P<0.05)。说明经过加味葶苈大枣泻肺汤治疗后2组的免疫失衡得到改善。

中医学认为，“肺与大肠相表里”，呼吸系统疾病与肠道菌群失调有着密切的关系，肠病及肺[15]，肺病及肠[16]。根据此理论，我们治疗疾病时，一般采用肺肠同治[17]。现代医学研究也表明，在胚胎发育阶段，肺肠就具有同源性，且均由前肠发育而来，研究显示在高氧状态下，肺和肠黏膜的免疫因子含量具有同源性，通过基因图谱检测发现，在胚胎发育期，肺肠基因具有同步性[18]。因此，肠道微生态平衡对肺系疾病的治疗也有重要意义。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后气喘、咳嗽、哮鸣音、憋喘症状消失时间均短于对照组(P<0.05)。治疗后2组粪便双歧杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌/肠杆菌均升高(P<0.05)，肠杆菌均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组双歧杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌/肠杆菌均高于对照组(P<0.05)，肠杆菌低于对照组(P<0.05)。说明加味葶苈大枣泻肺汤在改善患儿免疫失衡及其炎性反应的基础上，最终使肠道菌群失衡得到很好的改善，最终实现了治疗目的(改善临床症状与提高临床疗效)。

综上所述，在常规西医治疗基础上采用加味葶苈大枣泻肺汤治疗小儿支原体肺炎合并哮喘急性发作，能促进症状好转，明显改善患儿体内炎性反应及免疫失衡状态，调节肠道菌群，取得了较好的临床疗效。因哮喘是一种易复发性疾病，本研究缺乏长时间的临床随访，对复发情况没有进行统计，这在以后的试验中会进一步完善。此外，今后将对葶苈大枣泻肺汤进行质谱检测，明确其主要活性成分，采用动物实验和细胞试验分析其具体作用机制。