肋硬骨-软骨联合隆鼻修复创伤后鼻畸形

高嘉蔓 徐梁 姜陶然 俞哲元 曹德君

鼻是面部立体感的最佳表现，创伤导致的鼻畸形常表现为鼻根低、鼻背扁平、鼻翼基底过宽或鼻翼缺损，会造成明显的外观缺陷，严重影响患者的心理健康。由于外伤造成鼻的骨性结构缺损、外部及内部软组织塌陷、瘢痕形成及挛缩，不仅会导致鼻形态异常，还可阻塞鼻气道。针对此类患者，应充分考虑鼻的解剖结构重建、美学和功能，重建鼻部骨性支架。本研究利用肋硬骨-软骨移植重建鼻部支撑支架修复创伤后鼻畸形，探讨该方法的术后效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年1月至2018年1月，共收治16例因重度外伤导致鼻畸形的患者。其中，男性7例、女性9例，年龄17～40岁，平均年龄27.6岁；车祸8例、摔伤3例、暴力击伤5例。所有患者术前完善相关检查，拍摄标准照片并行头颅三维CT扫描，给予肋硬骨-软骨联合隆鼻修复术。术后随访12～24个月。

1.2 手术方法

患者仰卧位，沿右侧乳头向下，于第7肋骨处美蓝标记，沿肋骨走向自锁骨中线位置向外设计4 cm长的切口，取第7肋骨及软骨约6 cm，肋硬骨5 cm ，软骨1 cm(图1)。

图1 肋硬骨-软骨移植物Fig.1 Rib osseocartilaginous graft

鼻前庭设计飞鸟形切口，鼻小柱基底V型切开并沿两侧向上剥离，掀起鼻小柱皮瓣，分离鼻尖组织并向上至软硬骨交界处，骨膜剥离子分离至鼻根点，组织剪扩大腔隙，注意保持两侧腔隙对称。

雕刻肋骨至满意后植入鼻部腔隙，鼻部外形满意后，无张力缝合鼻尖、鼻小柱处切口。5-0可吸收线缝合皮内，6-0普利灵线缝合皮肤。

1.3 评价指标

所有患者术后随访12～24个月。通过头颅三维CT重建测量患者鼻翼宽度、鼻背长度、鼻小柱高度以及鼻软组织三角的角度的变化；评价术后鼻部通气效果、鼻外形满意度；记录不良反应发生情况。

以Mimics 18.0软件，将患者术前及术后1年的三维CT数据进行头颅三维CT重建，测量患者鼻翼宽度、鼻背长度、鼻小柱高度以及鼻软组织三角的角度。鼻翼宽度：患者双侧鼻翼最宽处；鼻小柱高度：鼻尖到上唇人中点；鼻背长度：鼻背最低点到鼻尖；鼻软组织三角角度：双侧鼻翼低点与鼻尖形成三角(图2)。

A：鼻翼宽度；B：鼻小柱高度；C：鼻背长度；D：鼻软组织三角角度。A: Width of nasal alar; B: Height of nasal columella; C: Length of nasal dorsum; D: Triangle of nasal soft tissue.图2 测量示意图Fig.2 Schematic diagram of measurement

1.4 统计学方法

2 结果

三维CT重建测量结果显示：①鼻底宽度均值术前为42.17 mm，术后为40.34 mm，差异显著(P<0.01)；②鼻小柱高度术前中位数15.88 mm，术后20.19 mm，差异有统计学意义(P<0.05)；③鼻背长度术前均值81.69 mm，术后为82.80 mm，差异没有统计学意义(P>0.05)；④鼻软组织三角的角度，术前均值为40.34度，术后39.17度，差异没有统计学意义(P>0.05)。

本组16例患者均顺利完成手术，伤口一期愈合，鼻通气功能得到明显改善。患者对术后效果满意，胸部肋骨供区无明显并发症，鼻部移植物无明显弯曲、吸收，无二次手术修复者。

3 典型案例

患者，女性，45岁，因车祸致右面部、鼻部外伤13年。患者右侧鼻孔小，鼻梁歪斜，鼻根塌陷，左侧眶内侧壁陈旧骨折形成台阶。全麻下行肋硬骨-软骨隆鼻术，鼻部外形较前有明显改善，鼻部通气功能明显改善，随访期间未发现鼻部以及胸部肋骨供区明显并发症(图3，4)。

图3 术前Fig.3 Before operation

图4 术后1年Fig.4 One year after operation

3 讨论

鼻部为面部最突出的立体部位，也是面中部最易受创的部位。创伤导致的鼻畸形，因解剖结构受损严重，伴有骨性结构缺陷、软组织张力增加、血液循环不良和通气功能阻塞等问题。鼻部支撑结构的重建，应根据患者鼻畸形的严重程度以及隆鼻材料本身的特性来选择适宜的材料[1-2]。

目前，临床上重建材料包括自体软骨、同种异体植入物和异体植入物[3-4]。异体植入物中，硅胶、聚四氟乙烯(GORE-TEX)和多孔聚乙烯(Medpor)等都是常见的隆鼻材料。硅胶假体因雕刻工艺简单、耐用、价格低廉，是最常用的材料，但其并发症发生率最高，包括假体移位偏离、引起慢性感染、穿破组织溃疡、形成生物包膜和假体暴露等，手术效果较差，甚至可能加重患者原有的鼻部畸形[5-8]。

GORE-TEX和Medpor都具有微孔结构，可允许周围组织生长以稳定移植物。虽然组织向内生长可以减少植入物的移动和生物包膜的形成，但增加了感染的风险。当术后效果不佳或因感染等不良并发症发生需取出假体时会对软组织造成严重的损伤。对于创伤后鼻畸形患者，鼻内部血运贫瘠，组织失去原有活力，若使用GORE-TEX和Medpor则会增加术后感染风险，使得手术失败几率增加[6]，并增加再次修复的难度。

用于隆鼻的自体材料包括肋硬骨、肋软骨、鼻中隔软骨、耳软骨、髂骨、颅骨等。创伤导致的鼻畸形修复需要足够量的骨性移植物来重建骨性支撑结构，因此肋硬骨和软骨是主要的移植材料。肋软骨因具有可塑性好、牢固可靠、无免疫排斥反应、取材丰富等优点，一直是近年来自体移植隆鼻的主要材料，但肋软骨的变形弯曲是非常重大的缺陷。肋软骨弯曲率变化很大，从0%～26.1%不等[9-11]，尽管针对这一特性的多种移植处理技术可减轻肋软骨的弯曲程度，提高其稳定性和耐久性[12-15]，但仍不能完全避免肋软骨的弯曲和吸收，所以用肋软骨修复创伤后皮肤张力巨大的鼻部畸形并不可取。

我们利用肋硬骨作为坚固的鼻背支撑支架，肋软骨精细雕刻鼻尖，防止对鼻尖皮肤组织的挤压，达到良好的支撑重建效果。本组病例术后随访12～24个月，未发现移植物有明显的吸收、弯曲和术区破溃穿孔现象，鼻外形及通气功能均得到明显改善。

综上所述，肋硬骨-软骨联合隆鼻修复创伤后鼻畸形具有较高的临床应用价值，可显著改善患者鼻部通气功能并塑造良好外形，并发症少，是一种安全、有效的创伤后鼻畸形的修复方法，值得临床推广应用。