老年股骨颈骨折患者行髋关节置换术后静脉血栓栓塞症预测模型的构建

陈修佳，冷 冰

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

股骨颈骨折是一种典型的骨质疏松性骨折，约占全身骨折的9%～15%，占老年人群髋部骨折的40%～50%[1-2].据统计，股骨颈骨折的患者1 a内死亡率可达15.6%～25.4%，还有17.8%～37%部分或完全丧失了独立性[2-4].不同于股骨粗隆间骨折所具备的高骨愈合率以及更好的手术效果，股骨颈骨折进行内固定后，有3%～5%的可能性发生股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)，大部分患者需要再次行髋关节置换术[5].由于一些并存的医疗条件(高龄、血液黏稠)、并发症(高血压、心脏病、周围性血管疾病、脑血管疾病)或风险因素(创伤、手术、肢体制动)，股骨颈骨折的患者术后极易发生静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)[6].因此，本研究旨在探索老年股骨颈骨折患者行髋关节置换术后新发VTE的危险因素，并采用Logistic回归分析建立风险预测模型，进而预测髋关节置换术后新发VTE高风险人群，指导对此类患者的管理及防治，提高患者生活质量.

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月1日—2021年3月31日北华大学附属医院骨科诊治的因股骨颈骨折行髋关节置换术的老年患者101例作为研究对象，其中，男25例，女76例，年龄65～99岁，平均(75.18±8.30)岁.术后新发的VTE患者25例为VTE组，76例术后未发现VTE的患者为对照组.

纳入标准：经X线或CT确认为股骨颈骨折；手术方式选择为半髋关节置换术(Hemi-arthroplasty，HA)或全髋关节置换术(Total hip arthroplasty，THA).

排除标准：年龄≤65岁；术前发现存在VTE的患者；应用抗凝药物治疗，伴有出血性疾病或活动性出血者；存在恶性肿瘤或者肝肾功能不佳者；多发性损伤者；存在遗漏重要辅助检查者；术中死亡或术后非VTE致死病例.

1.2 研究方法

利用住院患者信息管理系统收集2018 年1月1日—2021年3月31日北华大学附属医院骨科收治的所有患者，并根据纳入标准和排除标准选取研究样本.根据EpiData3.1软件编制调查问卷，内容包括基础信息(性别、年龄、体质量指数(BMI))、既往病史(高血压、糖尿病)、实验室数据(白蛋白、血红蛋白、血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间)、临床数据(麻醉方式、手术方式、手术时间、术中术后是否输血、是否应用骨水泥、术后是否应用药物预防血栓、术后是否按照计划完成主动及被动功能锻炼)、Caprini评分、深静脉血栓(DVT)指数.

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料

与对照组比较，VTE组的DVT评分及Caprini评分较高，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者糖尿病、应用骨水泥、进行主动及被动功能锻炼构成比较差异具有统计学意义(P<0.05)，其余一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05).见表1.

2.2 老年患者THA或HA术后静脉血栓栓塞症危险因素Logistic回归分析

将单因素分析中对于老年髋关节置换术后对发生VTE有影响的因素(Caprini评分、DVT指数、糖尿病、应用骨水泥、进行主动及被动功能锻炼)作为自变量，并以是否发生术后VTE作为因变量(1：发生；0：未发生)进行二元Logistic回归分析，结果显示：糖尿病、应用骨水泥、Caprini评分是老年髋关节置换术后发生VTE的危险因素(P<0.05)，而主、被动功能锻炼是术后发生VTE的保护因素(P<0.05).见表2.

表2 THA或HA术后VTE危险因素Logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of risk factors of VTE after THA or HA

表1 两组患者一般资料Tab.1 General information of two groups

2.3 绘制ROC曲线及分析

以预测模型公式计算出的截断值作为检验变量，以实际术后是否新发VTE作为状态变量绘制ROC曲线(见图1).结果显示曲线下面积(AUC)=0.970(95% CI：0.941～0.999).根据ROC曲线计算出约登指数的最大值为0.868，此时该模型灵敏度为96.0%，特异度为90.8%，截断值为-0.863 5.Hosmer-Lemeshow 检验结果显示：模型的预测效能为91.09%[(75+17)/101]，说明模型拟合良好.见表3.

图1 老年髋关节置换术后VTE预测模型的ROC曲线Fig.1 ROC curve of VTE prediction model after hip replacement in elderly patients

表3 Hosmer-Lemeshow 检验结果Tab.3 Hosmer-Lemeshow test results

3 讨 论

老年患者由于骨量丢失，骨质强度下降，会发生不同程度的骨质疏松，使老年人不仅容易发生骨折，骨折的愈合时间也相应延长，人工关节置换术的术后并发症(术后感染、压力性损伤、VTE等)也影响患者的预后.调查显示：老年患者行THA或HA治疗后，并发症的发生率可达15%～40%，其中以VTE术最为显著.有研究[7]表明：行THA治疗的老年患者，其术后10 d内VTE发生率可达12.6%.

血栓形成主要是由于血液淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态所导致的.本研究结果显示：糖尿病、应用骨水泥、Caprini评分是老年患者行髋关节置换术后新发VTE的危险因素，规律进行主动及被动功能锻炼是保护因素.HU Liang等[8]发现：血小板表面存在有P2Y12这种受体，当P2Y12与ADP结合后可以激活血小板，促使血小板聚集，加速VTE的产生.FRANCESCO F等[9]发现糖尿病患者的血小板有大量的P2Y12，这说明糖尿病患者比血糖正常的人更易产生血栓.也有学者[10]经过实验发现糖尿病患者血稠，血液流动速度更为缓慢，易造成静脉瘀血，静脉瘀血后局部组织缺氧、凝血酶聚集、细胞破坏释放出的血清素和组织胺均可增加VTE发生的概率.有研究[11]显示：术中使用骨水泥会增加脂肪以及骨髓栓子进入血管的概率，增大术后新发VTE的可能.CLARKe M T等[12]的研究表明：髋关节置换术中应用骨水泥的患者，术后产生的血栓长度要大于未应用骨水泥的患者.这些研究结果均提示应用骨水泥为发生VTE的危险因素之一.通过使用Caprini血栓风险评估量表对患者可能发生VTE的危险因素进行评分，可将患者的VTE发生风险分为低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)和极高危(≥5分)4个等级.许多学者[13-14]已经证实了该量表的可行性，有实验[14]也证明了术后发生VTE的患者Caprini评分明显高于未发生者，这一结论与本研究结果相吻合.在本研究中，术后规律锻炼是THA或HA术后VTE形成的保护性因素.TANG Ju等[15]研究表明：髋关节置换术后在专业指导下早期进行规律的主动及被动功能锻炼是防止VTE发生的有效方式，但临床中需要医生给予患者正确的指导.

目前，临床上通常采用预测VTE的指标是D-二聚体，其灵敏度高，方便快捷，但特异度低，多种因素均可造成D-二聚体的升高(创伤、炎症、肿瘤、手术应激等)，故其结果的可靠性欠佳.本研究中，VTE组与对照组比较，D-二聚体指标的差异无统计学意义(P>0.05)，这可能因创伤应激等因素导致两组D-二聚体水平均有所升高.本研究中引入了DVT指数(0.12(mg/L)/岁×年龄(岁)+0.45×D-二聚体水平(mg/L))，探讨DVT指数与VTE发生的相关性.NORIO I等[16]研究发现：当DVT指数<8.15时，VTE的发生率大大下降，但本次实验所计算得出的DVT指数均>8.15，考虑该结果可能受D-二聚体的影响.ZHU Y等[17]研究显示：时间长且出血量较大的手术，由于手术制动时间长，会增大对组织的损伤，同样也会增加VTE的发生概率，这与本研究结论有所不同，考虑与样本选择偏倚有关.

据调查，因股骨颈骨折需行髋关节置换的患者中，术后存在DVT的占56%，其中术前存在DVT的约占一半[18].且SONG Kai等[19]的研究表明：有2/3术后新发DVT的患者在手术前已经存在血栓.如果已经发生DVT的患者能给予早期治疗其手术结果以及预后会有所不同.

本研究基于糖尿病、应用骨水泥、Caprini评分、功能锻炼建立老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后VTE的预测模型，该模型的AUC=0.970、灵敏度为96.0%，特异度为90.8%，具有良好的特异性和敏感性，临床应用价值较高.应用Hosmer-Lemeshow进行检验，模型的预测效能为91.09%[(75+17)/101]，说明模型拟合良好.本研究属于单中心研究，样本量相对较少，这些均可能导致研究结果存在偏差.今后将通过扩大样本量，完善老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后VTE的预测模型，以期帮助骨科医师预测髋关节置换术后新发VTE高风险人群，更好地指导临床工作.