影响急性脑梗死患者静脉溶栓后出血性转化预后的危险因素分析

陈 敏，冯 灵，汪 锐，涂双燕

(四川大学华西医院，四川 成都 610041)

近年来，由于生活方式以及饮食习惯改变，急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)发病率逐年上升，虽然对此类患者的治疗水平不断提高，但由于存在治疗时间窗，患者残疾率以及死亡率一直居高不下[1-2].ACI患者静脉溶栓是其首选治疗方式，虽然其可以经由静脉注入纤溶酶原激活剂促进血栓溶解，使堵塞血管再通，诱使脑组织循环恢复，进而减轻脑组织损伤，但是患者治疗后较易出现出血性转化(hemorrhagic transformation，HT)，是溶栓治疗后的严重并发症，其发生率为8.5%～30.0%[3-4].HT症状与患者出血量相关性较大，少量出血未见显著症状，大量出血会导致患者出现运动障碍、头痛、失语、呕吐等，促使神经功能损伤进一步加重，情况严重者甚至会导致患者发生脑疝及死亡，HT已经成为ACI溶栓治疗中断、失败的重要原因[5-6].目前，相关研究主要针对的是ACI静脉溶栓治疗后HT危险因素分析，旨在预防HT发生，但是针对ACI静脉溶栓治疗后HT患者预后影响因素研究相对缺乏.因此，为改善ACI静脉溶栓治疗后HT患者预后情况，本研究对收治的ACI静脉溶栓治疗后HT患者相关资料进行探讨，分析HT患者预后的危险因素.

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2015年12月—2020年12月四川大学华西医院收治的150例ACI患者，并对患者资料进行回顾性分析，其中，男89例，女61例；年龄39～79岁，平均(57.12±11.63)岁；病程0.8～6 h，平均(3.01±0.86)h.

纳入标准：ACI病情诊断符合其诊断标准[7]，且由实验室检查以及影像学检查证实；病程不足6 h，入院后接受静脉溶栓治疗；溶栓治疗前用美国国立卫生研究院脑卒中量表[8](National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分超过4分；溶栓治疗后3 d复查脑组织CT或MRI证实存在HT[9]；患者所有资料完整.

排除标准：溶栓前即已存在颅内出血；非静脉溶栓治疗者；存在肝脏、心脏以及肾脏等器官功能异常；溶栓治疗期间服用过影响心率或者血压药物；存在凝血功能障碍或者血小板计数异常.

1.2 方 法

1.2.1 资料收集

通过查阅患者病历获得患者临床资料以及实验室相关指标资料，临床资料主要有性别、年龄、体质量、病程、吸烟史、饮酒史、糖尿病(明确诊断为糖尿病或者餐后2 h血糖水平不低于11.2 mmol/L或者空腹血糖水平不低于7.0 mmol/L)、高脂血症(低密度脂蛋白水平超过3.37 mmol/L或总胆固醇水平超过6.2 mmol/L或/和甘油三酯超过2.3 mmol/L)、高血压(舒张压超过90 mmHg或/和收缩压不低于100 mmHg)、房颤，入院前是否行降脂、抗凝以及抗血小板治疗者，入院时NIHSS评分.脑梗死分型有心源性脑梗死、大动脉粥样硬化脑梗死、小动脉闭塞性脑梗死、不明原因性脑梗死、其他明确原因脑梗死[10].

实验室指标：包括溶栓前餐后2 h血糖水平、空腹血糖、低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、收缩压、舒张压、白细胞计数、活化部分凝血活酶时间、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、国际标准化比值(International normalized ratio，INR)等.

影像学检查：入院时颅脑CT检查梗死灶以及HT情况，梗死部位(皮质、皮质下).HT类型分为出血性梗死(hemorrhagic Infarction，HI)与脑实质出血(parenchymal hemorrhage，PH)型[9]；HT部位分为深部HT与非深部HT.

1.2.2 预后情况评估

患者治疗后3个月应用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)[11]评估其预后，其总分为6分，分数高低与患者预后情况成反比，预后良好为≥0分且<3分，预后不良为≥3分且≤6分.

1.3 观察指标

ACI患者静脉溶栓治疗HT预后危险因素单因素与多元logistic回归分析；危险因素对患者预后预测价值分析.

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 不同预后患者临床特征

预后良好组与预后不良组患者在性别、年龄、病程、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高脂血症、高血压、脑梗死分型、他汀药物应用、抗血小板药物应用、空腹血糖、餐后2 h血糖、低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、舒张压、收缩压、纤维蛋白原、白细胞计数、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、INR、梗死部位、HT类型等因素方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，预后良好组与预后不良组患者在房颤、抗凝药物应用、入院时NIHSS评分、血小板计数、梗死体积、HT位置等因素方面比较差异具有统计学意义(P<0.05).见表1.

表1 不同预后患者临床特征Tab.1 Clinical characteristics in patients with different prognosis

2.2 多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示：抗凝药物应用、入院时NIHSS评分以及HT位置是患者预后危险因素(P<0.05)，而房颤、血小板计数、梗死体积不是患者预后的危险因素(P>0.05).见表2.

表2 多因素Logistic回归分析Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis

2.3 危险因素对患者预后预测价值分析

ROC曲线显示，用于预测患者预后的抗凝药物、入院时NIHSS评分以及HT位置的曲线下面积分别为0.602、0.770、0.592，各指标联合用于预测患者预后的曲线下面积为0.801.见表3和图1.

表3 危险因素对患者预后预测价值分析Tab.3 Predictive value of risk factors for prognosis of patients

图1 危险因素对患者预后预测价值分析Fig.1 Predictive value of risk factors for prognosis of patients

3 讨 论

静脉溶栓是ACI患者首选治疗方式，HT是患者治疗后严重的并发症之一，HT为新发脑梗死后颅脑腔内部的出血现象，其发生于梗死病灶以及梗死病灶远端，病情严重者甚至会危及患者生命，影响患者治疗及预后[12].研究[13]显示：HT为多种原因介导的疾病，脑梗死以及房颤等发生会进一步增加HT发生风险，导致患者预后不佳.因此，需要关注ACI静脉溶栓治疗HT患者的预后危险因素，在患者治疗期间尽量减小危险因素的发生风险，有助于改善患者预后.

长时间应用抗凝药物会导致患者凝血功能异常，患者预后不良发生风险显著上升，相对于未应用抗凝药物患者，服用抗凝药物患者预后发生风险是其3.25倍[14]，这与本研究中抗凝药物应用是ACI静脉溶栓治疗HT患者预后不佳的影响因素结论一致.还有研究[15]也显示：抗凝药物或者活血药物应用是脑出血患者再复发的重要危险因素，未应用抗凝药物或者活血药物较应用患者复发风险低1.91倍，因此，该研究提出脑出血患者抗凝药物或者活血药物应在医生指导下进行服用.本研究显示：入院时NIHSS评分是ACI静脉溶栓治疗HT患者预后危险因素，分析认为入院时NIHSS评分高显示患者梗死位置特殊，梗死面积广泛，患者病情重，预后不佳.研究[16-17]也显示：NHISS评分过高显示患者神经功能损伤严重，脑组织损伤范围广泛，这会导致患者出现恶性颅内高压，造成梗死病灶附近毛细血管长时间处于压迫状态，导致血管壁内皮细胞损伤，进一步诱发缺血性坏死，加重患者脑组织损伤，影响患者预后.还有研究[18-19]认为：入院时NIHSS评分是临床上评价ACI患者病情严重程度的重要指标，其水平高显示患者脑组织梗死面积大，而NIHSS评分对血管堵塞严重患者评估灵敏度更佳.本研究结果显示：HT位置是ACI静脉溶栓治疗HT患者预后的重要影响因素，深部HT患者预后相对较差，深部脑组织遍布穿支动脉以及终末支动脉供血侧支，两种血管血液循环差会导致其出现缺血性组织损伤，血脑屏障损伤严重，而出现再灌注后患者HT病情进一步加重，预后相对较差.

明确ACI静脉溶栓治疗后HT预后危险因素有助于患者治疗期间治疗方案的制定，应用危险因素预测预后有利于准确评估患者预后情况.杨涌涛等[20]将危险因素即溶栓后2 h NIHSS评分以及溶栓前血钠水平用于预测溶栓后HT发生，其曲线下面积分别为0.772、0.682(95%CI：0.629～0.915，0.5429～0.821)，显示危险因素在不良事件发生中的价值.本研究ROC曲线显示：抗凝药物应用、入院时NIHSS评分以及HT位置用于预测患者预后曲线下面积分别为0.602、0.770、0.592，各指标联合用于预测患者预后曲线下面积为0.801，显示本研究中明确了危险因素对患者预后预测有一定价值，而联合各危险因素在一定程度上可以提高患者预后的预测价值.

综上，抗凝药物应用、入院时NIHSS评分以及HT位置是ACI静脉溶栓治疗后HT预后危险因素，对于此类患者应该把握静脉溶栓适应证，严密监测静脉溶栓治疗期间患者情况，以改善患者预后.