碳酸镧联合西那卡塞、骨化三醇对维持性血液透析伴SHPT患者iPTH、Ca、P水平的影响

姜飒，祝明伟，刘香云

（1.南阳南石医院肾内科，河南 南阳 473000；2.南阳南石医院血液净化室，河南 南阳 473000）

维持性血液透析（MHD）技术的进步有效延长了终末期肾病患者的生存期，但MHD 治疗引起的并发症也明显增多，其中继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）在MHD患者中发病率超过50%[1]。SHPT 可导致体内钙磷代谢异常，增加预后不良风险[2]。SHPT的主要干预手段包括药物治疗与手术治疗，但具备手术条件的患者较少，药物治疗成为临床首选。由于目前临床治疗SHPT的药物种类较多，具体药物治疗方案的选择成为国内外研究关注的热点。本研究回顾性分析我院2018年4 月-2021年4 月收治的93例MHD 合并SHPT患者资料，探讨联合用药在MHD 合并SHPT 治疗中的价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018年4 月-2021年4 月93例MHD 合并SHPT患者资料。纳入标准：⑴年龄≥18 岁；⑵规律透析时间≥12 个月，每周透析2～3 次；⑶全段甲状旁腺素（iPTH）≥300ng/L；⑷首次诊断SHPT，未接受过维生素D受体激动剂或拟钙剂等药物治疗；排除标准：⑴有原发性甲状旁腺功能亢进病史；⑵合并其他甲状旁腺疾病,或有甲状旁腺手术治疗史；⑶合并严重心、肝功能不全；⑷合并恶性肿瘤；⑸合并胃溃疡、肠梗阻等消化系统疾病；⑹对本研究所用药物过敏者。按照药物治疗方案，其中单纯应用骨化三醇的患者21例为A 组，应用西那卡塞+骨化三醇的患者29例为B 组，应用碳酸镧+西那卡塞+骨化三醇的患者43例为C 组。三组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 所有患者均采用金宝公司产生的血液透析仪进行MHD 治疗,治疗参数：超滤量1500～4800ml，血流量200～250ml/min。治疗期间均要求低磷饮食。三组均给予以下药物治疗，A 组：给予骨化三醇（上海罗氏制药公司生产,国药准字：H2014 0597）,剂量0.25ug/d，睡前口服，每4 周调整剂量，最大剂量0.5μg/d。B 组：在A 组基础上，同时加服盐酸西那卡塞（协和发酵麒麟制药公司生产，国药准字J20140122），剂量25mg/d，晚餐后口服，每4周调整剂量，最大剂量75mg/d。C 组：在B 组基础，同时加服碳酸镧（英国Hamol Limited 生产，国药准字H20171351），剂量：血磷≥2.26mmol/L 者每次500mg，血磷＜2.26mmol/L 者每次250mg，3 次/d，餐中嚼服，服用4 周后调整剂量，血磷＞1.78mmol/L者调整为每次250mg/次；1.13～1.78mmol/L 者维持原剂量；＜1.13mmol/L 者调整为每次250 或停药。三组均持续服药6 个月。

1.3 评价方法

1.3.1 血液指标 分别于治疗前、治疗后1m、3m、6m 采集空腹静脉血，以3000r/min 高速离心处理，取上清液检测下列指标：⑴采用磁微粒化学发光法检测iPTH，试剂盒购自由江苏泽成生物公司。⑵采用日立7600型全自动生化分析仪检测血钙、血磷水平，并计算钙磷乘积。

1.3.2 甲状旁腺体积 治疗前与治疗后1m、3m、6m分别进行颈部超声检查，测量甲状旁腺的长、宽以及厚度。

1.3.3 临床症状 观察并记录患者治疗前与治疗后6m 临床症状改善情况，包括皮肤瘙痒、骨关节疼痛以及不宁腿综合征等。

1.3.4 观察并记录治疗期间不良反应，包括胃肠道症状、头痛、肌肉痛等。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料多组间比较采用F 检验，事后两两比较采用LSD 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 iPTH水平以及达标率比较 三组治疗前iPTH水平无明显差异（P＞0.05）；治疗后三组iPTH水平均明显降低，且C 组低于B 组，B 组低于A 组（P＜0.05）,见表2。治疗3m，C 组iPTH 达标率高于A 组及B 组；治疗6m，C 组、B 组达标率高于A 组（P＜0.05），见表3。

表2 三组iPTH水平比较（pg/dl）

表3 三组iPTH 达标率比较

2.2 甲状旁腺体积比较 三组治疗前、治疗1m 甲状旁腺体积无明显差异（P＞0.05）；治疗3m、6m 三组甲状旁腺体积均缩小，且C 组、B 组小于A 组（P＜0.05），见表4。

表4 三组甲状旁腺体积比较

2.3 钙磷指标比较 三组治疗前钙磷指标无明显差异（P＞0.05）；治疗后A 组钙磷指标明显升高，B组、C 组明显降低，且C 组、B 组钙、磷以及钙磷乘积均低于A 组,C 组磷、钙磷乘积低于B 组(P＜0.05),见表5。

表5 三组钙磷指标比较

2.4 主要临床症状比较 三组治疗后主要临床症状均比治疗前改善（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 临床症状比较

2.5 不良反应比较 A 组出现腹泻及肌肉痛各1例，B 组出现恶心2例，腹泻与头痛各1例，C 组恶心、腹泻各2例，肌肉痛1例，三组不良反应发生率无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

相关资料表明，我国MHD患者中，iPTH水平达标率仅为55.3%，钙和磷达标率仅为53.4%与36.2%[3]。另一项数据指出，在MHD 治疗＞10年的患者中，SHPT 发病率 为100%[4]。SHPT 可增加MHD患者骨折、心血管事件风险，提高病死率[5]。与iPTH水平在150～600 ng/L 范围内的CKD患者比较，iPTH水平＞600ng/L的患者病死率升高大约15%[6]。因此，加强MHD患者的SHPT 预防与干预管理对于改善患者预后具有积极意义。目前SHPT的治疗方式多样，药物治疗主要采用新型磷结合剂、活性维生素D及其类似物、钙敏感受体激动剂等。

骨化三醇是一种活性维生素D 制剂，能够作用于肠道，促进Ca2+吸收，同时有效抑制iPTH 分泌[7,8]。西那卡塞属于钙敏感受体激动剂，是一种新型治疗SHPT 药物，能够特异性作用于甲状旁腺中的钙受体，提高Ca2+敏感性，抑制iPTH 分泌，并促进钙磷代谢的改善[9,10]。已有研究证实，西那卡塞能够明显下调MHD患者iPTH水平，防止及改善心血管与软组织发生钙化[11]。与上述两种药物比较，碳酸镧的显著优点表现在[12]：⑴具有极强的磷结合力，磷结合系数是CaCO3的2 倍；⑵能够降低血磷含量同时有效防止高钙血症，不增加血管钙化风险；⑶安全性良好，代谢后大部分通过胆汁排出，不会对骨骼、肝脏、大脑造成伤害。

本研究结果显示，上述三种药物联合应用可更加有效控制SHPT 病情，治疗后iPTH 达标率高达95.35%，效果理想。对比三种用药方案患者不同时间点血清iPTH 浓度差异，C 组治疗1m、3m、6m iPTH水平均低于A 组及B 组，进一步证实三种药物联合应用在控制iPTH 方面的效果显著，与吴娟等[13]研究结论一致。本研究中治疗治疗3m、6m 三组甲状旁腺体积均缩小，且C 组、B 组小于A 组，说明联合用药有助于控制甲状旁腺组织增生。

钙磷代谢紊乱是SHPT 发病的始动因素之一，健康人群血清钙、磷浓度在相关激素调节下保持平衡；SHPT患者钙磷代谢紊乱,通过甲状旁腺增生上调iPTH水平，以代偿性维持血清钙、磷浓度[2]。本研究结果显示，治疗后A 组钙磷指标明显升高，B 组、C 组明显降低，且C 组、B 组钙、磷以及钙磷乘积均低于A 组，C 组磷、钙磷乘积低于B 组。骨化三醇促进肠道对钙磷的吸收以及肾小管对钙磷的重吸收，加重异位钙化风险[7]。西那卡塞在抑制iPTH 分泌的同时具有降低血钙的作用，联合应用西那卡塞能够有效削弱骨化三醇血钙升高作用，防止出现继发性高血钙症[14]。已有研究表明，高磷血症能够独立于低钙血症、低维生素D 等因素之外，直接刺激iPTH的合成，因此血磷水平有助于更好控制iPTH[15]。本研究中，C 组患者加用碳酸镧治疗，结果血磷以及钙磷乘积等指标均低于A 组与B 组，说明三种药物联用可显著改善钙磷代谢。

综上所述，碳酸镧+西那卡塞+骨化三醇的治疗方案能够有效控制SHPT患者iPTH水平，调节钙磷代谢，效果显著且安全性良好。