HFNC及持续低流量鼻导管吸氧用于老年AECOPD合并呼吸衰竭的临床研究

李江丽，翟世娜，韩飞

（义马煤业集团股份有限公司总医院呼吸内科，河南 三门峡 472000）

慢性阻塞性肺疾病是老年人常见的呼吸系统疾病，该病预后较差，具有高致残率和病死率[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病病情进程中的危急阶段，患者疾病进展加快，易并发呼吸衰竭，严重影响患者生活质量[2,3]。目前治疗AECOPD 合并呼吸衰竭主要以鼻导管低流量吸氧治疗为主，但临床治疗中患者常出现鼻部干燥出血等不良反应[4]。经鼻高流量加温湿化吸氧(high flow nasal cannula，HFNC)为一种由鼻导管吸氧演变而来的新型氧疗方法，临床逐渐用于呼吸衰竭的治疗中，具有良好的疗效[5]。HFNC 用于AECOPD 合并呼吸衰竭的治疗已有部分报道，但有关其对此类患者心肌损伤指标的影响还缺少对照研究，故本文展开深入分析，以期为该病临床治疗提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017年9 月-2019年9 月于我院收治的200例AECOPD 合并呼吸衰竭的老年患者为研究对象，按照随机数表法分为两组，各100例。本研究获我院医学伦理委员会批准，两组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

表1 两组基础资料比较

1.2 纳入标准 ⑴患者均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》[6]中提出的AECOPD 临床诊断标准，且经血气分析等检查确诊合并有轻、中度呼吸衰竭（100mmHg≤氧合指数＜300mmHg）者；⑵年龄≥65岁；⑶患者血流动力学稳定；⑷具有无创呼吸机治疗指征：呼吸性酸中毒或者氧合指数＜200mmHg；严重呼吸困难且具有呼吸功增加或呼吸肌疲劳的临床征象；⑸患者或其家属知情同意，签署知情同意书。

1.3 排除标准 ⑴合并气胸或纵隔气肿、严重肺出血者；⑵合并心、肺、肾、肝等严重器质性病变；⑶重度呼吸衰竭（氧合指数≤100mmHg）有气管插管指征[7]（不能耐受无创呼吸机治疗或无创呼吸机治疗失败;呼吸或心跳停止；呼吸停止伴有意识丧失；精神状态受损严重，需镇静剂控制；严重误吸；呼吸道分泌物长期不能排出；心率＜50 次/min，伴意识丧失；严重血流动力学不稳定，对血管活性药物和液体疗法无反应；严重室性心律失常；严重低氧血症）者；⑷气道阻塞者；⑸意识障碍，烦躁等不能配合治疗者，GCS≤12 分；⑹妊娠、哺乳期妇女。

1.4 方法 两组患者均接受常规基础治疗，包括抗炎解痉、舒张支气管、化痰、抑制气道炎症等药物治疗，纠正电解质紊乱并给予营养支持治疗。观察组在常规治疗基础上联合HFNC 治疗,采用新西兰费雪派克公司生产的RT040型全自动呼吸机，设置初始温度为37℃，氧气流速30L/min，相对湿度100%，吸入氧浓度为30%～50%，维持患者经皮血氧饱和度为90%左右,根据患者舒适度及耐受情况调节气体温度及流量。对照组在常规治疗基础上采用鼻导管低流量吸氧治疗，设置氧流量＜3L，氧浓度为25%～30%，每日吸氧时间＞16h，维持患者经皮血氧饱和度为90%左右。观察记录两组每天治疗时间及参数。

1.5 观察指标 ⑴比较两组治疗前及治疗48h 血气分析结果。采用丹麦雷度公司生产的ABL800型全自动血气分析仪检测血气分析指标，包括动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SpO2）、氧合指数及pH 值水平。⑵比较两组治疗前及治疗24h、48h 心率和呼吸频率。采用北京航宇思达科技有限公司生产的TOP1800型心电监护仪监测并记录患者心率及呼吸频率。⑶采用AU5400 全自动生化分析仪及其配套试剂（日本奥林巴斯）检测心肌损伤标志物肌红蛋白(MYO)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(cTnI)水平，正常值MYO 17.0～92.0ng/ml，CK-MB 0.00～5.00ng/ml，cTnI 0.00～0.10ng/ml。⑷比较两组不良反应发生率。

1.6 统计学方法 选用SPSS19.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验，两两对比采用LSD 检验，理论频数＜5 取校正卡方值，多时点比较采取重复测量的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前及治疗48h 血气分析比较 两组治疗48h 后PaO2、SpO2、氧合指数均显著高于治疗前（P＜0.05），PaCO2显著低于治疗前（P＜0.05），pH值较治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗48h 后氧合指数显著高于对照组（P＜0.05），PaCO2显著低于对照组（P＜0.05）,PaO2、SpO2、pH 值较对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组治疗前及治疗48h 血气分析比较（）

表2 两组治疗前及治疗48h 血气分析比较（）

注：与同组治疗前比较，#P＜0.05。

2.2 两组治疗前及治疗24h、48h 心率和呼吸频率比较 两组治疗24h、48h 后心率和呼吸频率均显著低于治疗前（P＜0.05），治疗48h 后心率和呼吸频率均显著低于治疗24h 后（P＜0.05）；观察组治疗48h 后呼吸频率显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前及治疗24h、48h 心率和呼吸频率比较（）

表3 两组治疗前及治疗24h、48h 心率和呼吸频率比较（）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与同组治疗24h 比较，②P＜0.05。

2.3 两组心肌损伤标志物比较 两组治疗前CKMB、MYO、cTNI 比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组CK-MB、MYO、cTNI 均显著降低，且观察组治疗后CK-MB、MYO、cTNI 显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组心肌损伤标志物比较（单位：ng/ml，）

表4 两组心肌损伤标志物比较（单位：ng/ml，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与同组治疗24h 比较，②P＜0.05。

2.4 两组不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率为22.00%（22/100），其中鼻出血2例，鼻腔内气流过大13例，吸入气体温度过高7例，较对照组不良反应发生率24.00%(24/100),鼻部干燥12例，鼻出血9例，鼻腔内气流过大1例，吸入气体温度过高2例,比较差异无统计学意义（χ2=0.113，P=0.737）。

3 讨论

AECOPD 是临床常见的呼吸系统疾病，临床特征以不完全可逆的气流受限为主，病情受患者外部环境、自身体质及有害气体或颗粒引起的异常炎症反应影响，若治疗不及时，病情继续恶化易并发呼吸衰竭[8]。氧疗是临床治疗AECOPD的常规治疗方式，常用的经鼻导管低流量吸氧治疗可为患者提供一定的呼吸支持，而其舒适性、稳定性对治疗疗效和患者耐受性影响较大[9]。HFNC 是一种通过导管经鼻输入经加温湿化处理的高流量混合气体的新型氧疗方法，目前已被证实在呼吸衰竭的治疗中效果良好[10,11]。

本研究结果显示,经过治疗48h 后,两组PaO2、SpO2、氧合指数较治疗前均明显升高，PaCO2较治疗前显著降低.而观察组治疗48h 后氧合指数明显高于对照组，PaCO2显著低于对照组.提示HFNC和经鼻导管低流量吸氧治疗均可有效改善患者血氧指标，而HFNC 提升血氧饱和，降低二氧化碳储留效果更佳。AECOPD 病理改变主要为气道内嗜中性粒细胞浸润，粘液纤毛运输系统受损，同时支气管内分泌物增多，导致呼吸道痰液引流不畅、支气管管腔阻塞，引起二氧化碳潴留并引发呼吸衰竭[12]。有研究显示，HFNC 治疗患者对比常规氧疗患者，痰液明显稀释，HFNC 可改善肺部纤毛系统的清理功能[13]。笔者认为，HFNC 可提供接近人体核心体温37℃，100%相对湿度（44mg/L）的气体，适宜的温度可降低气道炎症反应，同时氧气经湿化处理经鼻输入能够充分湿化气道，稀释痰液，促进痰液排出，避免因气道堵塞引起二氧化碳储留。另一方面HFNC 治疗所提供的高流量气流可改善患者肺部气体交换，促进二氧化碳排出，降低Pa-CO2，改善通气。

本研究结果显示，两组治疗后心率和呼吸频率均显著改善，观察组治疗48h 后呼吸频率显著低于对照组，提示HFNC 可有效改善患者呼吸情况。有研究显示，AECOPD 可使气管壁狭窄，形成小气道阻塞，气道狭窄及内源性呼气末正压使患者吸气负荷增大，呼吸肌效率降低，辅助呼吸肌参与做功，长期高负荷做功使呼吸肌疲劳，导致低氧及高碳酸血症反复加重[14]。笔者认为，AECOPD 合并呼吸衰竭使得呼吸频率反应性增快，长时间呼吸做功增加及呼吸频率增快，导致呼吸肌疲劳，呼吸衰竭进一步加重。HFNC 高流量气流可帮助患者呼吸肌做功，降低患者在觉醒时的呼吸频率，改善氧合。此外，本研究发现，观察组有少量患者出现鼻腔内气流过大和气体温度过高引起的不适，予以降低吸入气体流速及调整适宜温度后，患者不适感有所减轻或消失，观察组不良反应发生率较对照组比较无显著差异，与郑泓斌等[15]研究结果相似，提示HFNC 不会增加不良反应发生风险，具有较好的安全性。

既往有研究显示[16,17]，老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者多存在不同程度的心功能损伤，其原因可能是呼吸衰竭引发的低氧、高碳血症刺激主动脉窦化学感受器，血液高凝，使心脏负担加重，且体内儿茶酚胺增高，产生大量氧自由基损伤心肌，另外患者机体长期处于缺氧状态，细菌毒素使心脏受到刺激从而出现缺血、损伤，同时机体缺氧导致无氧酵解，酸性物质堆积，线粒体水肿，线粒体内酶释放入胞质内，作用于细胞膜，影响生物合成及释放，各种酶进入血液中，导致血液酶活力明显上升，以上均提示针对AECOPD 合并呼吸衰竭患者有必要加强心肌保护，本次研究也显示治疗前两组CK-MB、MYO、cTNI 均高于正常值，提示一定程度的心肌损伤，研究显示观察组治疗后心肌损伤标志物均显著低于对照组，提示HFNC 可一定程度保护心功能，减少心肌损伤，其原因可能与HFNC对氧合及血流动力学的改善更为显著有关，HFNC 可短时间内改善患者缺氧情况，国外有研究显示针对纽约心脏协会的心功能Ⅲ级的患者，采用HFNC 治疗受益更加明显，而本研究受限于样本量，今后还需完善相关研究。

综上，HFNC 可有效改善AECOPD 合并呼吸衰竭老年患者肺功能及血氧指标，可保护心肌，且具有良好的安全性，值得临床推广。