症状性II型足副舟骨切除术后两种康复锻炼方法比较

李 霞，李大河，张开亮*

（1.泰山学院体育学院，山东泰安 271000；2.解放军第960医院泰安院区，山东泰安 271000）

足副舟骨是指在人体发育过程中，足部舟骨旁的一块应与舟骨融合成一体而实际上未发生融合的骨骼，胫后肌腱主干附着其上，维持足部内翻、跖屈。在不同人群中，足副舟骨的出现概率约为4%～21%［1］，韩国人群中可达 34%［2］，而其中具有临床症状的仅为1%，多见于军人、体育专业学生、高水平运动员、重体力劳动者等人群［3-4］，其典型临床症状为足内侧中部疼痛，典型体征为相应区域红肿、隆起、压痛。通常对于保守治疗无效的患者需要手术治疗，但是术后患者的足部解剖结构关系发生改变，足踝运动功能减退，而且伴随长期疼痛，需要漫长的康复过程。对于运动员来说，长时间康复过程不但无法在术后尽快恢复训练成绩，还将对运动员造成巨大心理压力。

目前，尚无一种较好的康复锻炼方法指导此类患者进行术后功能锻炼。Groud-Up足踝功能锻炼方法最早由Baltich等人设计，设计之初是通过强化足踝部肌群力量，减少训练时间在1年以内中长跑运动员出现足踝运动损伤［5］。这套训练方法简单易行，不需要专业人员指导、不需要专业场地即可完成。同时，此锻炼方法用时较少，具有较高的依从性。作者首次将本锻炼方法引入运动医学康复领域，希望通过其对足踝部肌肉力量的锻炼作用，促进足副舟骨切除术后患者足踝部肌肉力量的恢复，进而促使患有足副舟骨的中长跑运动员尽快恢复运动水平。本研究对接受足副舟骨切除手术的运动员术后采用不同功能锻炼方法，观察Groud-Up足踝功能锻炼方法对运动员康复过程的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

2017年6月—2020年6月，38例患足副舟骨的长跑运动员纳入本研究，所有运动员患者术前均查体、行正位及外斜45°位X线检查均证实Ⅱ型足副舟骨，且保守治疗6个月以上效果不良。采用随机数字表法将患者分为两组，每组各19例。两组患者在性别、年龄、参加中长跑时间和足痛时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入本研究所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术与康复方法

两组均行改良Kinder手术，以患足内侧足副舟骨隆起处为中心，作一长约5 cm的纵形切口，剥离显露胫后肌腱止点，剥离副舟骨上的胫后肌腱止点，彻底切除副舟骨后，修理平整舟骨创面，拧入一枚带线缝合锚钉，将剥离后的胫后肌腱止点残端缝合于舟骨上。术后给予患足旋后内翻位石膏固定6周，6周后拆除石膏扶双拐逐渐负重行走，至3个月时弃拐正常活动。两组进一步行康复锻炼如下：

复合组：行Groud-Up足踝功能锻炼+伸展锻炼。Groud-Up足踝功能锻炼共12个功能锻炼动作，包括徒手足底按摩、徒手脚趾按摩、橡胶球足底按摩、脚掌点地练习、踮脚练习、脚掌内外翻练习、弹力带外展练习、足踝脚趾弯曲练习、抓球练习、脚趾挤压练习、脚趾收展练习、足弓上提练习。伸展锻炼共包括7个动作，分别是小腿伸展练习、股四头肌伸展练习、立位前屈练习、立位横向拉伸、卧位横向拉伸、蝶式拉伸、臀部肌肉拉伸。

单纯组：仅行伸展锻炼

1.3 评价指标

采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国足踝矫形外科协会（American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS）中足功能评分和Maryland足部评分评价临床结果。此外，使用日本NIHON KOHDEN肌电图仪记录肌电信号，记录患足最大内翻跖屈时的信号，获得计算平均肌电值（motor unit parameters,MUPs）。记录3 000 m跑成绩，计算术后与术前对应指数（symmetry index，SI），SI=术后成绩/术前最好成绩×100%。记录单足跳远、单足提踵，SI=患侧成绩／健侧成绩×100%［6］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布的数据均以±s表示，两组间比较采用t检验，非参数检验使用Mann-Whitney U检验。计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均随访6个月以上，末次随访时，复合组19例患者中，18例行走时完全无痛或者偶尔疼痛，1例行走时轻度疼痛，无需治疗；单纯组19患者中15例完全无痛或者偶尔疼痛，3例行走时轻度疼痛，1例跑步时感到疼痛，休息或者热敷后疼痛缓解。随访期间，两组患者均未出现踝关节扭伤，未出现骨折、韧带断裂或者拔钉等情况。

末次随访时两组患者临床评估结果见表1。复合组在VAS评分、AOFAS评分、Maryland评分、肌电图MUPs（uV）、单足跳远SI、单足提踵SI和3 000 m跑SI均显著优于单纯组（P＜0.05）。

表2 末次随访时两组患者临床结果（±s）与比较

表2 末次随访时两组患者临床结果（±s）与比较

images/BZ_79_1295_1990_1620_2105.pngimages/BZ_79_1295_2172_1620_2238.pngimages/BZ_79_1620_2172_1874_2238.pngimages/BZ_79_1874_2172_2110_2238.pngVAS评分（分）3.05±0.973.95±0.710.002 Maryland评分（分）单足跳远SI（%）3 000 m跑SI（%）images/BZ_79_1620_1990_2275_2105.pngimages/BZ_79_2110_2172_2275_2238.pngimages/BZ_79_1295_2305_2275_2372.pngimages/BZ_79_1295_2438_1874_2505.png85.84±2.83 88.01±2.84 92.26±5.93images/BZ_79_1874_2438_2110_2505.png77.63±2.14 84.38±3.58 87.24±5.58images/BZ_79_2110_2438_2275_2505.png＜0.001 0.002 0.002

3 讨 论

足部具有复杂的结构，可在不同的姿势和动态活动中完成各种各样的动作。这种多功能性只能通过其独特的拱形结构和强大的内在和外在肌肉活动来实现，这些肌肉活动负责维持和控制足弓、对运动中的姿势进行纠正、身体移动时产生扭矩［7-8］。胫骨后肌属于小腿后侧深层肌肉，正常情况下走行于舟骨底部内侧，止于内侧两跗骨底面与第二、三、四跖骨底和骰骨，具有维持足弓高度的作用，正因如此，参加跑步运动的人群经常出现胫骨后肌疼痛。此外在日常生活中如走路、踮脚尖拿东西、踩油门、骑脚踏车等足内翻、跖屈的活动都有胫骨后肌的参与。对于足副舟骨患者来讲，尤其是跑步运动员患者，胫骨后肌的术后康复效果直接影响运动功能的恢复。

AOFAS、Maryland评分量表中，除了包含疼痛部分外还包含足部功能的评分［9］，相对VAS评分属于综合评分量表。三种评分量表结果表明不论是单纯疼痛程度的缓解还是足部功能的恢复，观察组都优于对照组。疼痛程度是决定功能恢复的基础，如果疼痛无法缓解，患者的活动能力将直接受限。因此Groud-Up足踝功能锻炼方法可有效的降低足副舟骨术后的疼痛程度，进而有效改善患者运动能力。同轴单芯电极肌电图由于电极直接插入检测肌群，因此结果直接反映胫骨后肌的功能状态。相对于运动功能成绩的评测，本研究肌电图的结果从微观层面，直接反映胫骨后肌的生理功能，无其他肌肉的干扰。运动成绩检测中采用单足跳远主要考察足部跖屈爆发力水平［6］，单足提踵则反映足部跖屈耐力的高低。此前有研究表明副舟骨患者在单足提踵过程中患足提踵高度低于健足，且提踵过程中无正常内翻过程［10］，这印证了胫骨后肌腱的足部跖屈、内翻到生理功能；同时双足提踵试验可出现假阴性，分析双足提踵试验时由于身体代偿作用，使双足提踵高度相同或无明显差异。因此，本研究评价指标中将单足提踵作为衡量标准，减少了健侧的干扰。3 000 m跑步成绩是对足部综合功能的整体评测，这一成绩的高低决定了患者重返运动场的时机，也是跑步运动员最关心的专业成绩。

本研究采用的Groud-Up足踝功能锻炼方法，包含了足底按摩肌肉放松部分和足部肌力锻炼部分，除胫骨后肌外，足部其他肌肉也可以得到锻炼，因为术后康复的最终目的是运动功能的恢复，而就跑步运动员而言，足踝功能的整体恢复才是成绩恢复的基础。本研究表明，康复锻炼方法可以有效的提高术后恢复效果，但若要达到术前最好状态，还需要进一步的恢复期和功能锻炼。