长节段与短节段椎弓钉固定退行性脊柱侧弯的比较

王栋梁，邹国友，吴 亚，卢 坤，王四清

（江苏省盐城市第一人民医院骨科，江苏盐城 224005）

退变性脊柱侧弯（degenerative scoliosis,DS）是骨骼发育完成后因脊柱发生退行性疾病而引发的脊柱侧凸；此病起病隐匿，主要表现为腰背部疼痛、神经根症状等［1］。近年来，随着人们生活方式的转变及老年人群占比的不断提升，DS的发病率逐年升高，就诊者多为高龄患者，且伴随较多基础疾病［2］。DS往往存在迁延难愈的特点，对患者的运动能力及生活质量均产生不利影响［3］。DS多选取后路椎弓根钉棒系统内固定术进行纠治，可有效抑制脊柱侧凸的恶化并改善矢状面失衡现象。目前减压融合的常见节段范围包括长节段或短节段方式，但目前关于选择的优劣及适应证尚缺乏明确、清晰的临床指南［4］。本研究分别采用长节段与短节段减压融合治疗，并进行安全性与有效性的比较，旨在为临床确定减压融合固定治疗的范围提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）影像学确诊为DS，且冠状位Cobb角＞10°；（2）经保守治疗效果欠佳，自愿接受后路椎弓根钉棒内固定治疗；（3）所有患者及家属均在术前沟通，根据自身意愿和实际病情接受手术方式，并签署知情同意书。

排除标准：（1）存在其他原因引起的骨关节系统疾病史、畸形史或手术史；（2）存在神经系统并发症、精神疾病或恶性肿瘤；（3）因自身原因而无法耐受手术。

1.2 一般资料

回顾性分析本院2017年6月—2019年12月收治的确诊为DS患者的临床资料，共120例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果将患者分为两组，62例接受长节段融合（长节段组），58例接受短节段融合方式（短节段组）。患者术前一般资料见表1，两组患者在性别构成、年龄、体质指数（body mass index,BMI）和病程的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者均接受全麻、俯卧位。行后正中切口，充分显露相应节段的椎板及关节突。

长节段组：超过脊柱侧凸的上下端椎，分别置入6～7对椎弓钉。

短节段组：在脊柱侧凸的上下端椎以内，分别置入3～4对椎弓钉。

影像学检查螺钉部位准确后，按术前影像显示椎管狭窄节段进行相应减压，去除减压节段的棘突及椎板，切除突出的椎间盘，扩大侧隐窝或神经根管，彻底松解神经根，解除压迫。

将预弯双侧棒分别嵌入各椎弓钉尾端“U”形槽内，通过相应的撑开、加压和旋转等技术方法，矫正脊柱畸形，紧固钉棒系统。将切除的椎板等自体骨修剪成骨颗粒，植入主弯段的后外侧。放置引流，逐层闭合切口。

1.4 评价指标

记录患者的围手术期资料，包括不良反应事件。采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果［6］。行影像检查，测量侧弯Cobb角、冠状位平衡偏移量（C7plumb line,C7PL）和矢状面平衡偏移量（sagittal vertical axis,SVA） 等指标［7-8］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学分析软件进行数据的统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组手术均顺利完成，术中均未发生血管、神经和内脏损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，短节段组手术时间、切口长度、术中透视次数、固定节段数、术中出血量、术后引流量和住院时间均显著优于长节段组（P＜0.05）。切口愈合方面，长节段组62例中，甲级愈合51例，乙组愈合6例，丙组愈合3例；短节段组58例中，甲级愈合37例，乙组愈合12例，丙组愈合9例；两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。短节段组术后发生下肢静脉血栓形成2例，表现为小腿肿痛，给予抗凝治疗14 d症状消失。两组患者均未发生深部感染和肺动脉栓塞等严重并发症。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标P值images/BZ_34_204_1207_531_1273.pngimages/BZ_34_531_1207_767_1273.pngimages/BZ_34_767_1207_1017_1273.png手术时间（min）长节段组（n=62）253.75±25.57短节段组（n=58）169.67±20.18＜0.001术中透视次数（次）术中出血量（ml）住院时间（d）images/BZ_34_1017_1207_1180_1273.pngimages/BZ_34_204_1339_531_1406.pngimages/BZ_34_767_1339_1017_1406.pngimages/BZ_34_531_1339_767_1406.pngimages/BZ_34_1017_1339_1180_1406.pngimages/BZ_34_204_1472_531_1538.pngimages/BZ_34_531_1472_767_1538.png4.58±1.85 726.58±44.05 12.58±2.68images/BZ_34_767_1472_1017_1538.png2.45±1.67 337.37±27.25 7.35±1.23images/BZ_34_1017_1472_1180_1538.png＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 随访结果

所有患者均随访12个月以上，为门诊随访。术后12～23个月，腰背局部疼痛加重者短节段组4例，长节段组1例，影像检查均证实内固定物断裂，再次手术取出内固定物。

两组患者随访结果见表3，下地行走时间短节段组明显优于长节段组，但恢复完全负重活动时间长节段组明显优于短节段组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与术前相比，末次随访时两组患者VAS和ODI评分均显著减少（P＜0.05）。术前两组间VAS和ODI评分的差异无统计学意义（P＞0.05），但末次随访时，长节段组的VAS和ODI评分均显著低于短节段组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_34_1299_380_1681_496.pngimages/BZ_34_1681_380_1900_496.pngimages/BZ_34_1900_380_2119_496.pngimages/BZ_34_1299_563_1681_629.png下地行走时间（d）images/BZ_34_1681_563_1900_629.png18.45±2.87images/BZ_34_1900_563_2119_629.png16.63±2.76＜0.001 VAS评分（分）末次随访ODI评分（%）末次随访images/BZ_34_2119_380_2275_496.pngimages/BZ_34_2119_563_2275_629.pngimages/BZ_34_1299_695_1681_762.pngimages/BZ_34_1681_695_1900_762.pngimages/BZ_34_1900_695_2119_762.pngimages/BZ_34_2119_695_2275_762.png＜0.001images/BZ_34_1299_828_1681_894.pngimages/BZ_34_1681_828_1900_894.png1.42±0.86images/BZ_34_1900_828_2119_894.png3.65±1.48images/BZ_34_2119_828_2275_894.pngimages/BZ_34_1299_961_1681_1027.pngimages/BZ_34_1681_961_1900_1027.pngimages/BZ_34_1900_961_2119_1027.pngimages/BZ_34_2119_961_2275_1027.png＜0.001images/BZ_34_1299_1093_1681_1160.pngimages/BZ_34_1681_1093_1900_1160.png28.29±4.74images/BZ_34_1900_1093_2119_1160.png39.63±4.49images/BZ_34_2119_1093_2275_1160.png

末次随访时，长节段组62例中，50例完全无痛，8例行走时轻度疼痛，4例明显疼痛；45例行走正常，无跛行，15例轻度跛行，2例明显跛行；52例下蹲活动正常，6例下蹲活动轻度受限，4例下蹲活动明显受限；48例恢复病前运动和劳动能力，14例未恢复至病前运动劳动能力水平。短节段组58例中，32例完全无痛，15例行走时轻度疼痛，11例明显疼痛；30例行走正常，无跛行，13例轻度跛行，15例明显跛行；34例下蹲活动正常，11例下蹲活动轻度受限，13例下蹲活动明显受限；32例恢复病前运动和劳动能力，26例未恢复至病前运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组影像测量结果见表4，与术前相比，末次随访时两组患者侧弯Cobb角、C7PL和SVA均显著减少（P＜0.05）。术前两组间侧弯Cobb角、C7PL和SVA的差异均无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，长节段组的侧弯Cobb角、C7PL和SVA均显著小于短节段组（P＜0.05）。典型影像见图1、2。

表4 两组患者术前与末次随访时影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者术前与末次随访时影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_34_205_2641_712_2706.png侧凸Cobb角（°）images/BZ_34_205_2771_712_2836.pngimages/BZ_34_712_2771_1023_2836.pngimages/BZ_34_1023_2771_1373_2836.pngimages/BZ_34_1373_2771_1899_2836.png术前35.42±5.7436.29±5.680.164images/BZ_34_712_2641_1023_2706.pngimages/BZ_34_1023_2641_1373_2706.pngimages/BZ_34_1373_2641_1899_2706.pngimages/BZ_34_1899_2641_2275_2706.pngimages/BZ_34_1899_2771_2275_2836.pngimages/BZ_34_712_2901_1023_2966.pngimages/BZ_34_205_2901_712_2966.pngimages/BZ_34_1023_2901_1373_2966.pngimages/BZ_34_1373_2901_1899_2966.pngimages/BZ_34_1899_2901_2275_2966.png＜0.001images/BZ_34_1373_3032_1899_3097.pngimages/BZ_34_712_3032_1023_3097.pngimages/BZ_34_205_3032_712_3097.pngimages/BZ_34_1023_3032_1373_3097.pngimages/BZ_34_1899_3032_2275_3097.pngimages/BZ_34_205_3162_712_3227.pngSVA（mm）images/BZ_34_1023_3162_1373_3227.pngimages/BZ_34_712_3162_1023_3227.pngP值末次随访术前P值＜0.001 13.47±2.63 37.45±4.59＜0.001images/BZ_34_1373_3162_1899_3227.png＜0.001 19.45±3.84 36.02±4.89＜0.001images/BZ_34_1899_3162_2275_3227.png0.110

图1 患者，女，64岁，主诉腰部疼痛及麻木，确诊为DS，接受长节段减压融合治疗 1a,1b:术前X线片显示腰椎侧凸 1c,1d:术后X线片提示侧凸Cobb角获得明显改善

图2 患者，女，68岁，主诉腰部疼痛及麻木，确诊为DS，接受短节段减压融合治疗 2a,2b:术前正侧位X线片显示腰椎侧凸 2c,2d:术后正侧位X线片显示侧凸Cobb角获得部分矫正

3 讨 论

近年来，DS患者的发病率和高龄占比逐渐升高，以脊柱失稳、关节增生及韧带增厚为发病特征，对患者脊柱的生理功能产生较大破坏，长期进展可致瘫痪等后果，严重影响患者的活动能力及生活质量［9］。DS保守治疗无效，单纯椎管减压的疗效一般，具有较高的再次手术风险，因此目前临床主要采用后路椎弓根钉棒系统内固定术治疗［10］。

长节段固定具有较好的矫形效果及稳定性，但治疗过程中可能存在较大创伤［11，12］。本研究结果表明：短节段组患者的手术时间、术中出血量、融合节段及住院时间均明显低于长节段组（P＜0.05）。短节段组患者的不良反应发生率明显低于长节段组（P＜0.05）。本次研究验证了Ganesh等［13］的研究结论，共同揭示了长节段融合可增加手术创伤，进而具有较高的术后不良反应发生风险。

Katz等［14］建议，在DS患者中应用内固定术时应关注适应证，若轻症DS（未出现矢状位失衡）时应优先选取短节段固定，若重症DS（存在矢状位失衡、顶椎旋转严重）时应优先选择长节段固定。本研究末次随访时，两组患者的疼痛及功能评分均明显改善，且长节段组患者的改善程度明显优于短节段组（P＜0.05）。末次随访时，两组患者侧凸Cobb角、CBD及SVA等影像学指标均明显改善，且长节段组患者的改善明显优于短节段组（P＜0.05）。本次研究与Quinn等［15］研究一致，分析原因在于长节段固定可充分覆盖病变节段，可有效缓解神经压迫症状，恢复脊柱的稳定性。

本次研究仍存在部分有待完善的问题，包括：（1）样本量一般，可能存在选择偏倚；（2）随访时程有限，未对远期预后水平进行随访评价，有待于后续继续改进治疗方法，行进一步长时程、大样本量研究。

综上所述，DS患者的治疗首选后路椎弓根钉棒系统内固定术。短节段减压固定具有手术时间短、手术创伤小及低不良反应发生率的优势，可有效降低手术风险；而长节段减压固定可有效恢复脊柱的生理性结构及功能，并促进侧弯畸形的改善。因此，建议依据患者年龄、耐受度、神经压迫等多方面行减压融合方式的选择，有待于后续行进一步长时程、大样本量研究及临床推广。