两种入路内镜椎间盘切除术的比较

杨学军，郑英慧，陈晓东

（广州中医药大学，广东广州518006）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是腰、腿痛最常见的诱因［1］。LDH的发病与腰椎间盘不同程度的退行性病变相关［2］。研究表明，在某些因素影响下，椎间盘可发生纤维环破裂，而椎间盘内的髓核突出会压迫破裂后的椎间盘周围神经组织，进而出现腰痛、腿痛、下肢麻木等症状［3］。近年来，LDH的发病率呈逐渐上升表现，而且大有低龄化、年轻化趋势［4］。LDH不仅会影响患者正常生活，降低患者生存质量，也会加重患者家庭及社会的经济负担。因此，探究如何有效治疗LDH是骨科领域面临的挑战。

LDH的治疗以保守治疗和手术治疗为主，其中手术治疗以传统开放式手术、介入手术和微创手术为主。既往研究表明，传统开放式手术存在创伤大、术中可能会对神经根牵拉损伤、术后腰椎结构不稳等问题，因此术后效果欠佳的报道较为常见［5］。随着脊柱外科技术发展以及微创手术的应用，基于脊柱内镜的椎间盘手术因创伤小、对脊柱结构和组织破坏性小、并发症少等优势，成为当前治疗LDH常用术型之一，并得到医生及患者的广泛认可［6］。本院以椎间孔、椎板间入路方式开展手术治疗，均获得确切疗效，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经腰椎X线片、CT或MRI等确诊单一节段LDH；（2）符合手术指征，并接受内镜下椎间盘切除术；（3）签署知情同意书。

排除标准：（1）合并腰椎不稳、腰椎结核、腰椎管狭窄、腰椎畸形；（2）合并严重肝肾功能不全、心肺功能异常、凝血功能障碍、恶性肿瘤等；（3）妊娠期或哺乳期女性。

1.2 一般资料

2018年1月—2019年1月，共66例患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，33例采用经椎间孔入路内镜下椎间盘切除，另外33例采用经椎板间入路内镜下椎间盘切除。两组患者术前一般资料见表1，两组在年龄、性别、病程、病变节段的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

椎间孔组：采用侧路椎间孔内镜系统（德国Richard Wolf），X线机引导下定位穿刺。沿术前标记线，穿刺针穿刺，置入导管后拔出穿刺针，皮肤切口后继续置入导棒，沿导棒逐级置入扩张导管，连接内镜系统，利用双频射频刀头（美国Elliquence）摘除椎间盘突出组织，退出内镜，观察神经根压迫是否解除，行椎间盘成形术，见图1。

图1 患者，男，39岁，腰背部持续疼痛6 h入院，采用侧路椎间孔内镜系统手术治疗 1a,1b:术前CT、MRI显示L4/5椎间盘中央偏左侧突出，左侧神经根受压 1c:术中建立工作通道行侧位透视 1d:脊柱内镜下髓核摘除减压后神经根压迫解除

椎板间组：采用经椎板间入路内镜系统，X线机引导下沿切口垂直面置入扩张管一直到病变椎板下缘，清理黄韧带软组织，以双频射频刀在黄韧带切口，摘除突出椎间盘，行椎间盘成形术。见图2。

图2 患者，女，42岁，腰背部持续疼痛5 h入院，采用经椎板间入路内镜系统手术治疗 2a,2b:术前腰椎CT断层平扫及MRI显示L4/5椎间盘向后下偏左侧突出并脱出，左侧神经受压 2c:术中建立工作通道，行正位透视 2d:脊柱内镜下髓核摘除减压后神经根压迫解除

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale of pain,VAS）和 Oswestry功能障碍指数（Oswestry dysfunction index,ODI）评估临床效果。行CT影像检查，测量椎管占位率和椎间隙高度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用单因素方差分析或配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利手术。两组患者围手术期资料见表2。椎间孔组手术时间、术中透视次数均显著高于椎板间组（P＜0.05）；但是，两组术中失血量、切口长度、术后下地时间、住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。并发症方面，椎间孔组围术期发生椎间隙感染1例，硬脊膜撕裂1例，并发症发生率6.06%（2/33）；椎板间组围术期发生硬脊膜撕裂1例，并发症发生率（3.03）%；上述并发症均经相应及时处理，无严重不良后果，两组围术期并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_24_205_2461_518_2577.png切口长度（cm）下地时间（d）images/BZ_24_518_2461_759_2577.pngimages/BZ_24_759_2461_1018_2577.pngimages/BZ_24_1018_2461_1179_2577.pngimages/BZ_24_1018_2644_1179_2710.pngimages/BZ_24_205_2776_518_2843.pngimages/BZ_24_518_2776_759_2843.pngimages/BZ_24_759_2776_1018_2843.pngimages/BZ_24_1018_2776_1179_2843.pngimages/BZ_24_205_2909_518_2975.pngimages/BZ_24_518_2909_759_2975.png5.35±1.31 5.32±1.23images/BZ_24_759_2909_1018_2975.png5.05±1.18 5.63±1.25images/BZ_24_1018_2909_1179_2975.png0.336 0.317

2.2 随访结果

两组患者术后随访12～24个月，平均（16.82±7.12）个月。随访过程中，共6例（9.09%）患者复发，其中，椎间孔组4例（12.12%），椎板间组2例（6.06%），其中，3例症状较轻接受保守康复治疗，3例患者再次手术治疗。两组患者VAS和ODI评分结果见表3。随时间推移，两组患者的VAS评分和ODI评分均显著下降（P＜0.05）；相应时间点，两组间VAS和ODI评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

时间点VAS评分（分）P值0.910 0.504 0.859 0.737 ODI评分（%）时间点术前术后1个月术后6个月末次随访P值术前术后1个月术后6个月末次随访P值椎间孔组（n=33）6.24±1.06 2.13±0.75 1.19±0.44 1.07±0.23＜0.001 66.37±8.85 30.01±6.48 18.13±4.34 8.01±3.31＜0.001椎板间组（n=33）6.27±1.08 2.26±0.81 1.21±0.47 1.09±0.25＜0.001 67.12±8.91 29.96±6.55 18.21±4.42 8.07±3.33＜0.001 0.734 0.975 0.941 0.942

末次随访时，椎间孔组33例中，27例完全无痛，4例活动时轻度疼痛，2例明显疼痛；28例行走正常，无跛行，3例轻度跛行，2例明显跛行；26例弯腰活动正常，5例弯腰活动轻度受限，2例弯腰活动明显受限；28例恢复病前运动和劳动能力，5例未恢复至病前运动和劳动能力水平。椎板间组33例中，29例完全无痛，3例活动时轻度疼痛，1例明显疼痛；30例行走正常，无跛行，2例轻度跛行，1例明显跛行；28例弯腰活动正常，4例弯腰活动轻度受限，1例弯腰活动明显受限；31例恢复病前运动和劳动能力，2例未恢复至病前运动和劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4。与术前相比，末次随访时，两组椎管占位率均显著下降（P＜0.05），但是，椎间隙高均无显著变化（P＞0.05）。相应时间点，两组间椎管占位率和椎间隙高度的差异均无统计学意义（P＞0.05）。至末次随访时，两组患者均未见明显影像上椎间盘再突出。

表4 末次随访时两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 末次随访时两组患者影像测量结果（±s）与比较

指标椎管占位率（%）P值0.925 0.808椎间隙高度（mm）时间点术前末次随访时P值术前末次随访时P值椎间孔组（n=33）36.72±8.11 8.72±2.46＜0.001 10.11±1.54 9.82±2.59 0.582椎板间组（n=33）36.54±7.29 8.87±2.52＜0.001 10.04±1.25 9.91±2.63 0.798 0.840 0.889

3 讨 论

手术治疗可快速缓解LDH所致腰痛、腿痛、下肢麻木。传统开放式手术因创伤大、出血多、易造成神经根损伤，导致患者术后并发症多，甚至部分患者复发［6］。近年来，微创手术逐渐成为外科手术首选方案。Yeung等［7］于1998年提出经皮椎间孔的脊柱内镜以椎间孔工作通道并经安全三角进入椎间盘可微创摘除突出或游离髓核，达到治疗LDH的效果。相关研究发现，经椎间孔入路的脊柱内镜治疗LDH存在视野盲区，不利于对脱垂、游离的髓核进行处理［8］。2002年，Hoogland等［9］介绍一种通过环锯椎板间黄韧带和部分关节突以扩大手术视野的术式，适用于多数类型的LDH。通过引入微创手术理念，以脊柱内镜开展LDH的微创手术治疗已成为临床广泛使用的手段。

大多数LDH伤椎在L5S1和L4/5，压迫神经根及伤椎周围引起病理性改变［10］。L5S1和L4/5节段的LDH常伴增生、横突的关节突，椎间孔也相比其他正常椎间孔小，给经皮椎间孔入路增加了难度，但选择侧方椎间孔入路同样可达伤椎中央区域，对处理极外侧LDH具有优势。L5S1和L4/5节段椎板间空隙较大，切开5～6 mm黄韧带行椎板间入路，手术视野大，对脊柱结构破坏小，但无法到达椎间孔之外区域，无法适用于外侧型LDH［11］。限制了经椎板间入路的使用范围。

本研究中，椎间孔组患者手术时间、术中伤椎透视次数均显著高于椎板间组。由于经椎间孔入路方式手术空间小，存在视野盲区，一定程度限制了手术操作，术中需多次对伤椎进行透视，因此手术耗时长、透视次数多。经椎板间入路能够很快定位，手术视野好、空间大，操作方便，无需多次伤椎透视即可定位病灶，彻底地摘除髓核组织，手术耗时短且透视次数少。此外，两组围术期并发症发生率差异无统计学意义，原因在于微创手术对LDH患者创伤小、失血少，基本不会造成神经根损伤。

本研究两组术后1个月、6个月及末次随访时VAS评分和ODI指数均显著低于术前，术后的VAS评分和ODI指数两组差异无统计学意义，与文献报道一致［12，13］。经椎间孔入路与经椎板间入路的脊柱内镜治疗LDH对改善患者腰痛、腿痛及腰部功能均具有确切效果，充分表明两种不同入路方式治疗LDH均可缓解术后疼痛，加快腰部功能恢复。

综上所述，经椎间孔入路与经椎板间入路脊柱内镜治疗L5S1和L4/5节段LDH均可显著缓解疼痛程度、改善腰部功能。经椎板间入路视野好、空间大，手术操作方便且透视次数少，可减少医护人员暴露时间。临床上可根据患者实际情况适当选择入路方式。