D-二聚体在艾滋病患者全髋置换术后感染的变化△

徐 彪，张 强

（首都医科大学附属北京地坛医院，北京100015）

研究表明，由于存在免疫缺陷，艾滋病患者手术部位感染（surgical site infection,SSI）的发生率明显高于普通患者。既往文献报道可高达30%～75%，而正常患者约1%～5%［1-4］，这也是大多数医生不愿给艾滋病患者做手术的原因之一。SSI不仅造成了巨大的医疗支出负担，而且严重影响了患者的手术和康复效果，甚至遗留终生残疾，给家庭和社会带来沉重的负担［5-6］。医院感染造成经济损失随住院总费用的升高而呈指数增加，骨科是住院总费用高的科室之一，由医院感染导致经济损失的可能比较大。目前国内尚缺乏艾滋病患者骨科SSI发生率的数据，也缺乏SSI早期预警和防治方面的研究。D-二聚体（D-dimer,DD）是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下水解产生的特殊产物，既往广泛用于下肢静脉血栓形成的排除诊断。最近的研究表明，血清D-二聚体与败血症、全身炎症反应和假体周围感染有关［7-9］。SSI是全髋关节置换（total hip arthroplasty,THA）后的严重并发症之一。一旦发生，将导致严重的后果，甚至导致人工关节置换的失败。本研究通过血液DD、C反应蛋白（C-reactive protein,CRP） 和 血沉 （erythrocyte sedimentation rate,ESR）的具体检测结果，采用ROC曲线分析D-二聚体在艾滋病患者全髋置换SSI诊断过程中灵敏度及特异性的差异性，为艾滋病患者全髋置换术后SSI诊断提供参考价值分析及评价，从而早期预警，早期处理，提高预防和诊治水平，为临床提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）确诊为艾滋病的患者;（2）均接受髋关节假体置换手术；（3）试验前获得患者知情同意，并签署了知情同意书。

排除标准：（1）病例信息资料不完整；（2）类风湿关节炎患者、凝血功能障碍患者及血栓性疾病患者。

1.2 一般资料

回顾性分析2015年1月—2020年9月在本院行全髋置换术的60例艾滋病患者的临床资料，男58例，女2例，年龄 23～73岁，平均（38.60±14.50）岁。ARCOIII期4例，IV期56例，均行单侧全髋关节置换。研究方案由首都医科大学附属北京地坛医院伦理审查委员会审查和批准，所有患者均知情同意。

1.3 SSI的评估

美国疾病控制和预防中心将SSI定义为在手术后30 d内（或接受置入手术90 d内）手术切口（切口或器官/腔隙）或周围发生与手术过程相关的感染。观察患者术后1、3、7 d切口浅部组织、切口深层组织感染及远隔器官/腔隙是否感染。SSI的临床表现：毒血症、髋部疼痛、活动障碍、伤口红肿、渗出、裂开、流脓等情况。最终确诊方法依据细菌培养结果。

1.4 血液指标检测

在所有患者知情同意下，清晨空腹下抽取患者血液，将上述外周血细胞存放在实验室保持1 h，在8 000 r/min下离心5 min，选取上层血清，备用。分别检测DD、CRP和ESR。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量数据以（±s）表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。行DD预测感染的受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic,ROC）分析，灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标，灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%；特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

60例HIV阳性患者中，有11例发生SSI（18.33%）。术后3 d发生4例切口浅部感染，包括2例红肿，1例渗出、1例裂开、无流脓患者，分泌物培养均无细菌生长，经给与严格碘酒酒精消毒换药，局部应用德莫林、银离子敷料，控制了感染，切口愈合良好。术后7 d发生1例肺部感染，3例口腔感染，2例扁桃体感染，1例泌尿系统感染。肺部感染患者痰培养找到肺孢子虫，结合肺部影像学检查诊断为肺孢子虫感染肺炎、加用复方新诺明治愈；口腔感染患者依据临床表现诊断为口唇单纯疱疹，加用阿昔洛韦治愈；扁桃体感染患者，菌培养结果为乙型溶血性链球菌，局部复方氯已定含漱液漱口加用青霉素治愈；泌尿系统感染患者，尿培养结果为大肠埃希菌，加用氧氟沙星治愈。

感染与非感染两组患者一般资料见表1。感染组在年龄、人类免疫缺陷病毒（human immunodefi-ciency virus,HIV）感染时间、高效抗逆转录病毒（highly active antiretroviral therapy,HAART）治疗时间，以及术前HIV病毒载量（HIV RNA）显著大于非感染组（P＜0.05），但两组间在性别的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 实验室检测结果

两组实验室检测结果见表2。术前至术后7 d，两组患者的DD、CRP和ESR均呈曲线改变，感染组不同时间点间各组指标的变化差异有统计学意义（P＜0.05），但未感染组不同时间点间各组指标的变化差异无统计学意义（P＞0.05）。术前两组间DD、CRP和ESR的差异均无统计学意义 （P＞0.05）。术后1 d，感染组的DD显著高于未感染组 （P＜0.05）；感染组的CRP和ESR亦高于未感染组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d，两组DD差异无统计学意义 （P＞0.05），感染组的CRP显著高于未感染组，差异有统计学意义（P＜0.05），感染组的ESR水平亦高于未感染组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术后7 d，感染组的DD、CRP和ESR均显著高于未感染组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者实验室检测结果（±s）与比较

表2 两组患者实验室检测结果（±s）与比较

images/BZ_19_207_1742_665_1811.pngimages/BZ_19_665_1742_1033_1811.pngimages/BZ_19_1033_1742_1415_1811.pngimages/BZ_19_1415_1742_1937_1811.pngD二聚体（μg/L）images/BZ_19_207_1881_665_1951.pngimages/BZ_19_665_1881_1033_1951.pngimages/BZ_19_1415_1881_1937_1951.pngimages/BZ_19_1033_1881_1415_1951.png术前225.49±113.50254.81±94.760.674术后3 d P值术后1 d术后7 d术前术后3 d P值images/BZ_19_1937_1742_2274_1811.pngimages/BZ_19_1937_1881_2274_1951.pngimages/BZ_19_207_2021_665_2091.pngimages/BZ_19_665_2021_1033_2091.pngimages/BZ_19_1033_2021_1415_2091.pngimages/BZ_19_1415_2021_1937_2091.pngimages/BZ_19_1937_2021_2274_2091.pngimages/BZ_19_1033_2160_1415_2230.pngimages/BZ_19_207_2160_665_2230.pngimages/BZ_19_665_2160_1033_2230.pngimages/BZ_19_1415_2160_1937_2230.pngimages/BZ_19_1937_2160_2274_2230.pngimages/BZ_19_207_2300_665_2370.pngimages/BZ_19_1033_2300_1415_2370.pngimages/BZ_19_665_2300_1033_2370.pngimages/BZ_19_1937_2300_2274_2370.pngimages/BZ_19_1033_2440_1415_2510.pngimages/BZ_19_1415_2440_1937_2510.pngimages/BZ_19_1937_2440_2274_2510.pngimages/BZ_19_1415_2300_1937_2370.pngimages/BZ_19_665_2579_1033_2649.pngimages/BZ_19_665_2440_1033_2510.pngimages/BZ_19_1033_2579_1415_2649.pngESR（mm/h）0.672 0.025images/BZ_19_207_2579_665_2649.pngimages/BZ_19_1937_2579_2274_2649.pngimages/BZ_19_207_2440_665_2510.pngimages/BZ_19_1415_2579_1937_2649.pngimages/BZ_19_665_2719_1033_2789.pngimages/BZ_19_207_2719_665_2789.pngimages/BZ_19_1033_2719_1415_2789.png270.43±146.75 0.023 47.38±9.74 69.58±35.62 12.28±2.56 19.45±3.42 0.023images/BZ_19_1415_2719_1937_2789.png295.45±113.52 0.078 40.96±13.57 41.15±12.56 10.64±4.04 15.52±3.40 0.051 0.065images/BZ_19_1937_2719_2274_2789.png0.082 0.651

2.3 DD与其他炎性标志物的相关分析

对60例患者检测的DD分别与CRP和ESR行Pearson相关分析，结果见表3。艾滋病患者术前和术后7 d，DD与ESR和CRP水平均呈显著的正相关（P＜0.05），而术后1 d和术后3 d，DD与ESR和CRP水平均呈显著的负相关（P＜0.05）。

表3 60例患者DD与CRP和ESR的相关分析结果

2.4 DD预测感染的ROC分析

对60例患者行DD预测SSI的ROC分析结果见图 1，曲线下面积（area under cure,AUC）为 0.93，准确性87.54%，特异性86.76%，阳性预测率79.42%，阴性预测率94.58%。

图1 D二聚体预测SSI的ROC分析

3 讨 论

本组60例患者发生SSI 11例（18.33%），感染组患者不仅存在手术切口感染，而且还出现1例肺部感染，3例口腔感染，2例扁桃体感染和1例泌尿系统感染。两组患者资料比较，年龄、HIV感染时间、HAART治疗时间以及术前HIV RNA等，指标数据差异有统计学意义，而在性别差异无统计学意义。艾滋病患者免疫功能缺陷，并且常常有营养不良、合并机会性感染等，骨科手术后较普通患者有更高的SSI。Hoekman等［10］报道艾滋病患者骨折术后SSI可高达57.1%，Anani［11］随访36例艾滋病患者发现14例发生感染，感染率为38.88%，其中4例为深部感染。鉴于以上特点，本研究在围手术期积极给与营养支持调节免疫药物和HAART治疗，适当提高抗生素应用级别和延长应用时间，SSI发生率明显降低。

Ribera等［12］通过动物实验研究表明关节感染会导致血液中DD升高。近年来有研究显示,脓毒血症患者的全身炎症反应会导致血液高凝状态，凝血和纤溶系统激活可导致体内产生大量 DD［13］。 Lee等［14］发现，DD在全髋关节置换后的早期迅速增加，并且半衰期短。术后1 d，DD水平急剧升高。增加并达到顶峰；术后2 d，降至基线水平；之后再慢慢增加。本研究结果显示，艾滋病患者全髋置换术后1 d，感染组DD较未感染组有显著升高（P＜0.05）；术后3 d，两组DD无显著差异；术后7 d，感染组的DD明显高于未感染组，与上述文献报道一致，表明DD与SSI具有一定相关性。

本研究结果显示，ESR水平在术后1 d增加，并在术后5 d达到峰值。Pearson相关分析结果显示，艾滋病患者术前和术后7 d，DD与ESR和CRP水平均呈正相关（P＜0.05）。ESR和CRP是检测早期感染的常用指标。而DD与上述指标呈正相关，表明DD与早期感染相关。由于ESR高峰出现较晚，因此对早期感染的诊断意义不大［15］。在应激，感染和组织损伤的急性期，CRP可以升高［16］，并且在感染的早期诊断中没有临床意义。术后1 d和3 d，DD与ESR和CRP水平呈负相关（P＜0.05），术后1 d DD急剧增加，术后3 d显著下降，提示DD用于早期感染的评估优于ESR和CRP。Shahi等［17］通过前瞻性研究根据约登指数求出DD诊断PJI的灵敏度为89%而特异度为93%。然而Xiong等［18］通过约登指数得出DD诊断PJI的灵敏度和特异度达到80.77%和79.63%。本研究对60例患者行DD预测感染的ROC分析，曲线下面积（area under cure,AUC）为0.93,准确性87.54%,特异性86.76%，阳性预测率79.42%，阴性预测率94.58%，介于上述两者之间，因此可以用于SSI的预测。

艾滋病患者全髋关节置换术后，在SSI早期，DD明显升高，可作为艾滋病患者全髋置换术后早期SSI的预警指标。

本研究仍有一定的局限性，本研究为单中心回顾性研究，仍需进一步多中心大样本量研究证实该结论。