内翻型踝关节炎踝上截骨联合内侧牵开与否比较△

梁景棋，张 言，温晓东，刘培珑，梁晓军，赵宏谋

（西安交通大学附属红会医院足踝外科，陕西西安 710054）

踝关节骨性关节炎（osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退变为特征的进行性疾病，常伴有内翻畸形［1，2］。关节表面应力不均匀与关节软骨退变密切相关，可引起OA的发生与发展［3］。踝骨上截骨术（supramalleolar osteotomy,SO）以矫正踝关节在负重过程中的压力再分布为理论基础，以延缓OA的进展［4，5］。临床和生物力学研究指出，SO可以矫正下肢负重力线，恢复胫距关节匹配性［6-10］，降低踝关节内侧接触压力［11，12］，甚至逆转踝关节OA的影像学分期［5，13，14］。然而，SO 对于距骨倾斜角 （talar tilt,TT）矫正仍存争议。有研究指出，SO治疗内翻型踝OA的患者中，TT角常矫正不理想［5，14-16］，而术后TT角增大与治疗失败呈正相关［14，16］。尽管一些报道称，影像学结果似乎对临床效果没有显著影响［17］，但许多医生及患者仍担心可能出现潜在的不良愈后。

1995年，van Valburg等［18］首次报道踝关节牵开术，并成为踝关节OA患者保关节的一种术式选择。虽然关节牵开术不能矫正骨性畸形，但可以牵拉挛缩的软组织结构，恢复关节匹配性。以往研究发现，关节牵开治疗TT角增大但无明显骨性畸形的踝关节OA患者中，部分患者的TT角得到矫正并维持［21］。因此，本研究联合SO与内侧牵开术（medial distraction arthroplasty,MDA）治疗同时存在骨性畸形和TT角增大的内翻型踝关节OA患者，发现阳性结果［18］。本研究通过回顾性对照研究，比较SO联合与不联合MDA治疗伴有TT角增大的内翻性踝关节OA的临床效果和影像学结果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）胫骨远端前侧关节面角（tibial articular surface,TAS）＜84°；（3）踝关节 OA；（4） 存在临床症状；（5） TT 角≥5°［15］；（6）行SO治疗，联合或不联合MDA；（7）至少随访2年。

排除标准：（1）神经系统疾病；（2）类风湿关节炎；（3）Charcot关节病；（4）Charcot-Marie-Tooth畸形；（5）踝关节急性或慢性感染；（6）SO失败后再手术。

1.2 一般资料

回顾性分析2010年1月—2016年10月本院足踝外科收治的内翻型踝关节OA患者，共34例符合上述标准，纳入本研究。术前采用抽号随机分组，其中SO组16例，SO-MDA组18例。两组患者术前一般资料见表1，两组患者性别构成、年龄、侧别、病程、Takakura分期以及术前TT角的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院研究委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者均采用SO，即胫骨远端内侧开放截骨术。取踝关节前内侧切口，显露胫骨远端前内侧骨面，截骨线内侧位于内踝尖以近端约5 cm，外侧位于下胫腓联合水平；截骨前先置入1枚克氏针作为截骨定位。使用摆锯及骨刀斜行截骨，注意保留外侧骨皮质。根据术前计划，TAS角目标为90°～92°，胫骨远端侧面关节面角（tibial lateral surface,TLS）角为80°～85°。患者术前自行选择采用自体髂骨或同种异体骨填充截骨部位；术中透视确定后使用接骨板固定。如果胫骨踝穴角（tibiocrural angle,TC）较对侧减小超过5°，则考虑腓骨截骨；或距骨复位受限时，可以选择在胫骨截骨同一水平行腓骨外侧闭合截骨。若患者有慢性踝关节外侧不稳或在骨赘清创术后外侧不稳定，则采用改良Brostrom手术以恢复踝关节稳定性。

SO-MDA组关闭切口后，安装外固定架。于胫骨及跟骨分别置入1枚骨针，1根半针从内侧向外侧置入距骨，连接并固定外架，术中调整外架，内侧撑开至完全矫正TT角。

SO组术后第2 d进行踝关节、中前足各关节的主动和被动锻炼，夜间使用短腿支具固定于中立位；术后6周允许部分负重，复查X线片提示骨性愈合后全负重功能锻炼。SO-MDA组外架固定10～12周。外固定架牵开期间禁止负重和踝关节活动，其余与SO组康复方案相同；拆除外架后，允许患者开始逐渐负重活动，并加强踝关节活动度训练。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。记录下地行走时间、完全负重活动时间，采用美国骨科足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝与后足评分、踝关节OA评量表（ankle osteoarthritis scale,AOS） 疼痛评分和功能评分［20，21］，以及踝关节跖屈-背伸活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。临床治疗失败定义为初次手术的因相关原因而需要再次手术的患者，包括截骨术、关节融合术和关节置换术，但不包括无症状拆除内固定物的患者。

行影像学检查，采用改良Takakura分期评估。踝关节负重正位X线片测量AS、TT、TC和胫骨内踝角（tibial medial malleolars,TMM），负重侧位X线片评估TLS，Saltzman位X线片评估后足力线角（hindfoot alignment angle,HFA）。定期影像检查评价截骨愈合和内固定物改变情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0软件及Stata 11.0软件进行数据分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。SO组手术时间［（46.56±7.71）min、术中透视次数（4.31±0.98）次］均显著少于SO-MDA 组 ［（58.86±13.29） min、（6.72±1.15）次］（P＜0.05）；但两组间切口总长度［SO组（9.13±1.66）cm、SO-MDA 组（9.44±1.34）cm］ 差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术切口均一期愈合，无深部感染、症状性下肢静脉血栓等并发症。SO-MDA组带架时间平均（8.50±1.92）周，2例发生胫骨针道感染，经换药和口服抗生素治疗后愈合，未过早拆除外固定架。

2.2 随访结果

两组患者随访时间16～72个月，平均（41.82±16.29）个月，随访过程中，SO组3例患者分别于术后17、26、61个月因疼痛和功能障碍行翻修踝关节融合术；而SO-MDA组无需行关节融合术者；两组临床失败率的差异无统计学意义（P=0.094）。

两组患者随访结果见表2。SO组下地行走时间显著早于SO-MDA组（P＜0.05），但两组间完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，末次随访时，两组患者的AOFAS评分显著增加（P＜0.05），AOS疼痛评分和AOS功能评分均显著下降（P＜0.05）。术前两组间上述指标及踝跖屈-背伸ROM的差异均无统计学意义（P＜0.05），末次随访时SO-MDA组AOFAS评分、AOS疼痛评分和AOS功能评分均优于SO组，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05），两组踝跖屈-背伸ROM的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

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2.3 影像学评估

两组患者影像评估见表3。与术前相比，末次随访时两组 Takakura分期均有显著改善（P＜0.05），TAS、TC、TLS显著增加（P＜0.05），而TT、TMM和HFA显著减少（P＜0.05）。术前两组间Takakura分期、TAS、TT、TMM、TC、TLS和HFA的差异均无统计学（P＞0.05）。末次随访时，SO-MDA组的Takakura分期改善优于SO组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；SO-MDA组 TT角明显小于 SO组（P＜0.05），SO-MDA组所有TT角均矫正为正常角度（≤4°）［15］；SO组中5例患者的TT角没有矫正到正常角度。末次随访时两组患者在TAS、TMM、TC、TLS和HFA的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组术前与末次随访影像学评估结果与比较

至末次随访时，所时患者截骨均达到骨性愈合，无内固定物松动。两组患者典型影像见图1、2。

图1 患者，男，58岁，内翻型踝关节炎Takakura IIIa期，行踝上截骨术联合改良Brostrom治疗 1a:术前踝关节负重正位X线片示术前TT角为14.3°，1b:术前Saltzman位X线片示跟内翻，HFA角为26.4° 1c:术后1年正位X线片示截骨愈合良好，Takakura分期上升至II期，但TT角仍较大（6.4°） 1d:术后1年Saltzman位X线片示跟内翻部分矫正，HFA角为10.3°

图2 患者，女，64岁，内翻型踝关节炎，Takakura IIIa期，行踝上截骨术、腓骨截骨术及内侧牵开术治疗 2a:术前踝关节负重正位X线片示术前TT角为13.2° 2b:术后X线片 2c:术后1年正位X线片示截骨愈合良好，TT角减小至1.4°，Takakura分期上升至I期 2d:术后1年Saltzman位X线片示后足力线良好，HFA角为5.6°

3 讨 论

踝关节OA是最常见的关节疾病之一，是中老年人疼痛和残疾的重要原因。牺牲关节手术包括全踝关节置换和关节融合术，用于治疗有症状的终末期踝关节OA。然而，这两种方法都有缺点，且远期疗效有限［1］。根据下肢关节压力不均会诱发OA的理论［3］，恢复力线的截骨术可用于重新分配关节的压应力，以延缓甚至逆转OA的进展。SO的中期效果显示，患者的疼痛、功能均能改善，甚至可重返体育活动［5～10，14，16，17］。然而，这种治疗方法仍存争议，尤其是对于术前TT角较大的患者。

距骨倾斜在内翻型踝关节骨关节炎中很常见，是导致胫距关节不匹配的关节畸形。TT角增加的最初原因可能是踝关节外侧副韧带损伤。然而，这将导致距骨受力中心和下肢机械轴的内移［12］，同时增加外侧软组织张力，从而进一步加重畸形。一些研究指出，SO 可以显著改善 TT 角［7，9，17］；然而，另一些作者没并有观察到类似的结果［6，14～16］。Tanaka 等［14］报道术前TT角＞10°的患者术后均没有改善至正常。Lee等［16］研究指出术前与术后TT角存在相关性，并建议术前TT角＞7.3°应放弃截骨术。Ahn等［6］报道，单纯行SO的患者TT角术后无明显矫正。本研究中SO组有5例（31.3%）的TT角术后没有得到矫正，其中2例（40%）最终治疗失败。因此，如何有效矫正伴有TT角增大的内翻型踝关节OA，对骨科医生仍是挑战。

在前瞻性和随机对照研究中，关节牵开成形术治疗踝关节OA，在疼痛和功能方面有显著和长期的改善［18，19，22，23］。以往研究结果显示，使用距骨内侧半钉的牵开术对增大的TT角有矫正效果，可以松弛内侧软组织张力［19，24］。基于这一思路，作者在SO患者中使用内侧单边外架进一步撑开内侧关节间隙，并同时纠正TT角［25］。根据研究结果，单纯行SO对于较大的TT角矫正的失败率（31.3%）较高。然而，在联合SO与MDA，所有患者的TT角矫正至正常范围，并且得到维持。SO，联合MDA组术后平均TT角显著小于SO组。

本研究的局限性包括：（1）本研究为回顾性设计，缺乏关于关节软骨改变的研究内容；（2）SOMAD技术使用较晚，所以SO联合MAD组随访时间明显短于SO组。尽管结果会随着时间的推移而改变，但本研究的中短期结果证实，SO联合MDA在缓解疼痛、纠正力线以及矫正TT角中，临床疗效确切。

综上所述，单纯使用SO治疗伴有TT角增大的内翻型踝关节OA存在较高的失败率。SO联合MDA治疗可明显改善此类患者的临床症状及影像学结果。这项技术可以有效的撑开内侧间隙，纠正TT角，有助于恢复踝关节的负重力线。然而，仍需要设计良好的前瞻性对照研究来进一步证实MDA矫正TT角的疗效。