自强有容德艺高 妙手回春恪守正

吕沛宛 陈敏

首都名中医耿建国，系首都医科大学教授、主任医师、医学博士、原首都医科大学中医临床基础学系主任、学科带头人。主要从事《伤寒论》、《金匮要略》的教学、科研和临床研究。笔者曾于2016年跟师学习，亲眼目睹了大量急危重患者，明明入院时神志不清，精神萎靡；或中风瘫卧，危在旦夕，但饮服了老师的中药后，患者的神志精神好了，能吃饭了，甚至中风患者也能起床走路了。中医为何竟有此神奇的疗效？

一、中医是一种哲学态度

（一）整体与局部的辨证

人体是一个有机整体，各个系统密不可分。因此，在诊疗辨证时，需从整体入手，以局部问题寻找整体原因，即解决整体问题要从局部寻找关键点。

案例（1）

2020年5月11日，杨某某，男，84岁，在京某医院ICU住院。西诊：心衰，脑梗（偏瘫11年），房颤。患者神志昏迷，呃逆频频，大便失禁，且大便次数越多呃逆越多；舌淡红，苔白腻；脉：寸滑缓大，关尺弱结代。具体方药如下：

上方加附子理中丸5丸，同煎。

該病例整体情况是神志昏迷，大便失禁（顺肛门流），呃逆频繁，阴阳有离决之险。局部辨证关键点是：下便次数愈多，则在上呃逆愈甚，显系脾肾阳衰。当务之急，整体方向要以四逆、理中为主回阳固脱，局部佐以旋复代赭汤益气降逆止呃。患者服药一剂后，大便次数和呃逆明显减少，神志昏迷好转；数剂后患者神志恢复，病情化险为夷，重获生机。后以上方加减服药近10剂，患者意识恢复出院，现在家康复。

针对这名患者，首要的问题是：要让整体生命获得生机，回阳固脱，而不是考虑局部心衰、房颤、神昏、脑梗怎么治疗。整体问题解决了，就为后来的康复赢得了时间和机会。正所谓“不谋全局者，不足以谋一隅；不谋大势者，不足以谋一时。”

案例（2）

延庆患者李某，于2021年5月29日远程会诊，该名患者男，52岁，身高168cm，体重80公斤。两周前左脚不慎磕碰受伤，伤口不愈合，并迅速引发左脚较大面积溃烂化脓。溃烂处皮肤发黑，虽痒不痛。患者自觉脚跟处有凉感，不敢食凉，食后腹泻；口不干渴，无口苦口臭；食欲尚可；大便1日2-3次；小便近日有臭味；入睡快，3-4小时便醒，醒后无睡意；无其它不适。

西诊：1、左侧糖尿病足；2、糖尿病；3、高血压病；4、痛风。西医常规对症处理，但病情渐重，需截肢。请师会诊，处方如下：

患者服上药5付，左足一直流冷水、流汗，溃烂已止，不再散发恶臭，创面皮肤较前红活。

我请教老师，该患者一派寒凉，为什么还用黄连和连翘呢？

老师答：诸痛痒疮，皆属于心，痞坚之处，必有伏火。

整体是寒，局部是瘀、夹热。糖尿病、高血压病、痛风是疾病的表现，病机是阳气不能气化水谷精微，通达四末，机体不能对营养物质加以利用，故组织难以修复和坏死。因此，在诊疗时，抓住病机的关键，把握整体方向，不要被糖尿病、高血压病的表象迷惑，而应该用中医思维探索患者出现糖尿病、高血压病的内在原因。其局部溃烂不愈，是整体机能低下不能自我修复的反应。

老师常说：整体是由局部组成，局部可反应整体，人本身是个有机整体，与自然、社会和人都有关系。诊疗过程中，要重视矛盾的普遍性和特殊性，不可孤立地看问题。

（二）阴阳寒热辨证

治病必求其本，本于阴阳。阴阳者，水火之征兆也。辨证求本，辨寒热是辨阴阳属性的关键，也是临床辨证的切入点和归纳病情的要点，具有方法论的重要意义。

如果掌握了寒热辨证的方法，临床上就能执简驭繁，能探求疾病的本质。使医者在错综复杂的寒热症状之中不迷惑，始终能找到方向，特别是内伤杂病之类。老师寒热辨证的要点如下：

①四诊不可偏废，整体出发，全面诊断。②重视问诊，临证宁拙勿巧，不如说，大巧若拙。不厌其烦，反复追问，刨根问底，寒热不明，无法用药。③上与下：上病察下，局部整体。局部症状，找整体基础。整体疾病，治从局部。有些整体很乱的病，可从某个局部作为切入点，以发挥整体之效。④中焦寒热：主要是胃肝胆的热和脾寒，还有湿热的问题。湿与热合，如油入面，缠绵难解。湿是关键，要从阴阳的角度、从寒热的角度治疗。⑤寒热真假：内伤杂病特别是长期慢性消耗性疾病（多种疾病、多种矛盾交织在一起），最易出现寒热真假。⑥上下交病治从中。全身的疾病，从局部入手，脾胃就是一个切入点。⑦复杂问题简单化，简单问题复杂化。无论复杂和简单，任何疾病都是复杂的，都要以复杂的眼光来看待，寒热辨证始终是抓手，是主线，是纲领，是疾病的切入点和辨证论治的终结点，也是立法处方的着力点。

案例（3）

2017年冬，在跟师学习期间，同事爱人妊娠恶阻，粥浆不入，住院靠静脉营养输入。问诊：除了不能吃，恶心呕吐，身体虚弱外，其他无异常；舌诊：淡红舌，薄白苔。联想起《金匮要略》妇人妊娠病篇所说的“妇人妊娠，得平脉，不能食，无寒热，桂枝汤主之。”于是就给她开了三付桂枝汤，让她喝着试试。学习结束后，回去见到同事，问上次的药怎么样？同事说：“喝第一付有效，能吃些食物。不过，其后再喝就无效了。当时她尚在住院。思索再三，决定请老师远程会治。

老师开了半夏泻心汤，七味小药，半夏用了9克，还叮嘱我不用担心有妊娠副作用，有病则病受之，并很谦虚地说，先吃三付药看看。同事的爱人吃完第一付，就不怎么吐了，三副药吃完，虽吃饭偶有恶心，已能正常饮食，住院半个月终于出院，同事亦能在科室正常地安心上班了。晚上给耿老打电话，问老师为什么开这个方？老师说：“产前一把火，产后一盆冰，平常脾胃有寒湿，妊娠有热，这寒热互结导致胃脘痞塞，整体是中焦虚弱，局部是上焦有热，上病察下，实辨寒热，尤重中枢。故用半夏泻心汤辛开苦降，清上温中，黄芩、黄连清上热，参、姜、草枣益中补虚。

（三）真假寒热的判断方法

寒热真假是我辈临证辨证的难点。针对我们的问题，耿老说：“我们在辨证的时候，要用抽象思维，不能只靠直观。”并为我们总结出如下几点，让我们去判断。

①从“欲与不欲”判断。《伤寒论》第11条说：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”这条提供了辨寒热真假的一般规律。特殊情况下，虽真寒假热，但喜欢喝凉水者也存在。

②从治疗经过来判断：寒之不寒取之热，热之不热则取之寒。

③从病程和病史来看，“阴之病也，来亦缓而去亦缓；阳之病也，来亦速而去亦速”。

④用寒的病机，解释热的症状。《伤寒论》载有这方面的内容，如“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也”。数脉，一般是热，热能消谷，吃东西应该多，患者反而不能吃东西，点出了这个脉数是虚。举一反三，患者除了脉数之外，肯定还有其他虚热的表现。从矛盾的症状中，找出真相。

病案（4）

患者杨某，女，75岁，2015年8月13日远程会诊。家属代诉患者：消谷善饥10余天（夜晚需每小时进食1次），疲乏，浮肿，舌红伴裂痕、苔少，脉未见。西医诊断：心衰、肾衰（透析）， 冠状动脉支架置入术后、陈旧性心梗、心功能Ⅵ级，2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全，透析治疗3次/周、血糖控制尚可。

老师的辨证诊治：太阴少阴阳衰，虚阳浮躁。治法：温补摄纳，通阳利水。方药：理中汤、真武汤、五苓散加减3付，水煎服。处方：党参15、桂枝15、干姜10、炙甘草10、炮附子20（先下）云苓30、泽泻30、川芎12、大枣5枚、生姜3片。服上方3剂后，夜晚进食减少（2次），嘱其上方继服5剂，夜晚已不需进食，白日进食基本正常，眠可。期间根据患者情况，在基础方上做了2次调整， 患者服药至11月6日，家人述其母扶着走路不像以前那样累、喘了，脸脚手都不肿了，小便量由既往30-50ml/次增加到100-300ml/次，夜晚睡眠好了，血透一周三次渐至一周一次。

该患者以消谷善饥为主诉，且舌红伴裂痕苔少。大多数医者以阴虚入手，以胃热则消食善饥。但消谷善饥为什么不在白天呢？耿老抓住其夜间消谷善饥的特点，结合其整体年高体弱、多种器质性慢性疾病消耗、面黄、水肿、疲乏等症状，辨其为真寒假热。白天属阳，晚上属阴，阴气太盛，夜晚阳不入阴，因此而消谷善饥。故夜晚消谷善饥的火热为假，其实为典型的真寒假热。

本案老师去伪存真，抓太阴少阴阳衰，虚阳浮躁外越，以温补摄纳，通阳利水法力挽狂澜，救人于水火。通过本例的辨证诊治，加深了我们对寒热真假的辨证认识。

二、中医是一种对生命的态度

孙思邈曰：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”3老师的患者很多，虽然曾起死回生无数，但每次临证，不管患者病情轻重缓急，仍然如履薄冰，谨小慎微。有时对一个患者问诊能达十余分钟：“您是喜欢吃热的还是凉的？”“吃凉的是吃雪糕还是喝矿泉水？”“怕冷是身体什么地方？是四肢还是头腰？冷是春夏秋冬什么季节严重？上午重还是下午重？上身重还是下身重？”

“老师，冰糕和矿泉水都是凉的，有什么区别嘛？”我禁不住的问。“您看，他说能吃冰糕，但不能喝冷水，冰糕到口里慢慢化了，到胃里就不那么凉了，可喝冷水，一下子就到胃了，胃就寒了，他即使能吃冰糕，也说明他有寒。”“这有证的还好，最怕的就是找不到证，找不到阴阳所在，怎么开方呢？病人都不容易，我们重要的是解决问题，屠龙有术。”《伤寒论》序曰：“相对斯须，便处汤药……夫欲视死别生，实为难矣！”张仲景尚且这样说，我们普通大夫一定要先诊断仔细，才能精准处方。不然失之毫厘，差之千里。

老师德艺双馨，德厚艺高，勤求博采，仁心济世，尽显在其研学伤寒40载、急危重症的处方之中。

三、中医是一种学习态度

老师是大医，对患者之爱源于对生命的敬畏；对学生之爱则源于对中医事业的担当和传承。老师医术高超，谦虚谨慎，又对学生和蔼可亲。因此，笔者有重症患者或自己治不了的亲人，总是想到耿老师，经常拍照片请老师手机会诊义务处方。而老师诲人不倦，每有心得，多与我们分享。老师的照片资料大多是重症病房里插满管子的老人，以及许多难以一一細说的起死回生的故事。谁说中医只会养生？历来哪个大医不会治急危重症？为了尽快让我们掌握中医的精髓，老师常说：“是道则进，非道则退。”并为我们总结了学习的三个层次。