试论健康险在海南自贸港的创新和落地

张帆 韩小红 史华强

国务院在《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中“鼓励商业机构以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务。”海南自贸港建设进一步明确提出要创新发展保险业务，支持在海南自由贸易港设立财产险、人身险、再保险公司以及相互保险组织和自保公司；支持证券、保险、基金等行业在海南发展，依法支持证券、基金等金融机构落户海南；鼓励发展医疗健康、长期护理等商业保险，支持多种形式养老金融发展；支持符合条件的保险机构在海南设立保险资产管理公司，并在账户独立、风险隔离的前提下，向境外发行人民币计价的资产管理产品；支持海南保险机构开展境外投资业务；鼓励保险机构加强创新，围绕环境、农业、旅游、健康、养老等领域，研发适应海南需求的特色保险产品。这些积极优惠的政策为海南健康险的发展明确了方向，也提供了难得的天时和地利条件。在此背景下，如何做好践行与落地则成为关键。

一

如果把2004年中国第一家专业健康保险公司筹建作为起始，健康险在历经近二十年的发展后，可以说正在完成从“健康险1.0时代”向“健康险2.0时代”4过渡的进程。在这个阶段达成了健康险经营核心理念的共识——即“健康保险+价值医疗+科技赋能”的商业模式。按照这个模式，保险公司将实行按人头预付和总额预付以及DRGs等支付方式改革，与医疗服务体系重新构建新型的责任共担、利益共享机制，从传统的事后赔付模式转变为事前预防、事中审核监管、事后责任共担型给付的全过程保险保障服务模式。以此实现有效降低疾病发生率和住院率，提高疾病有效治疗率，从而减少医疗费用的支出，降低赔付率，达到多方共赢的目标。

从结构和资源配置上看，各大专业健康险公司都在着手健康险服务资源和工具的重新布局，都在投资搭建各种线上健康管理服务平台（包括互联网医院），有的也开始在线下投资自建医院和全科诊所；从健康险产品看，与之相呼应，也推出了许多新型健康险产品，典型的从百万医疗保险、专病保险、到新近的各种惠民保和特药险；从健康险服务技术和健康险服务管理上看，也正在广泛采用以信息技术为代表的智能化、自动化技术，互联网技术和物联网技术以及大数据挖掘技术，正在进行数字化转型；同时引进主要来自大工业领域的先进管理技术（譬如精细管理、精益管理以及敏捷管理等）来提高服务效率和降低服务成本。其标志是健康险主要涉及的两个行业——医疗健康行业和保险业都正在开始推行精益管理。

但不得不指出的是，由于符合健康险要求的健康管理和医疗服务保障体系至今尚未建成，健康险行业与医疗健康行业的合作机制也未得以实际的运行，故现有的健康险产品所提供的服务非常有限，几乎起不到降低发病率和住院率的作用，严格意义上的健康险产品由于缺少配套的医疗健康保障仍然无法提供。

基于上述实际情况，保险业和医疗健康行业进行了若干尝试，也积累了不少经验教训。因此，进一步从理论的高度系统性地解决健康险落地的操作理论和方法，提供一整套在海南自贸港推行健康险创新落地的可行性方案并付诸实践，已成为摆在我们面前的十分重要和迫切的重大课题。

二

纵观国际上管理式医疗和价值医疗支撑下的健康险发展历程，并与国内近二十年健康险探索的经验教训进行比较，通过更深入的分析，可以看到国内业界大多已经找准了健康险发展的方向，但在如何实现健康险落地的问题上，仍然没有找到过河的渡船和桥梁，尚有若干误区需要澄清。

误区一：投资方向有误，布局先天不足。试图仅仅通过开办医院来控制赔付风险。保险业“感受”到赔付的主要环节发生在医疗，尤其是医院的住院开销，故而从解决医院控费的问题入手。具体的解决办法：一是与现有医疗机构达成协商，规范医疗行为，消除过度医疗和无效医疗。事实证明在现行机制与激励导向下收效甚微；二是自办医院，形成服务闭环，构成“内部交易”以达到控费的目的。但由于实际操作中转诊环节无法把控，加上患者出于自己方便要求多向选择，使得实际的闭环服务大打折扣，控费效果差强人意；最根本的问题是，仅仅靠自办大医院充其量在解决消除过度医疗和无效医疗方面可以发挥作用，但它无法从源头上减少疾病风险的发生，故而在发病率不降反升的情况下，要真正降低赔付率是非常有限的。

健康险的盈亏关键在于降低发病率、住院率，以及提高疾病的有效治疗率。大医院在解决疾病后期有效治疗率上固然发挥了主要作用，但在降低发病率和住院率上主要还得依靠基层医疗、全科医生或家庭医生团队服务，而这一点许多保险公司都尚未深刻地理解，故而在已过去的二十多年里，国内保险业界还没有真正开始在基层医疗投资上发力和布局。

误区二：投资策略失误。不理解健康险要建成“15分钟服务圈”，以实现“区域性健康管理服务”的真实要义，而采取“散在的方式”投资基层医疗，其可及性根本达不到健康险参保客户的健康管理服务要求。具体表现为有的不惜花巨资在城市建立起几家形同孤岛似的“全科医疗中心”，其结构和医院几乎没有差别；有的虽然花巨资建设了相当数量的基层医疗机构，但却分散在不同的城市或地区。这些投资结果最终都无法形成健康险所需要的“15分钟服务圈”，因而无法承接健康险所需要的“区域性健康管理服务”。如此，其投资基层的医疗机构就失去了与健康险融合的条件。如果没有新的改变，其未来势必又只能沦为传统的医疗机构。

误区三：经营操作方式不当。社会资本试图以传统的经营方式建设、管理类似全科诊所的基层医疗机构，其根源在于不理解家庭医生服务模式和基层医疗的服务特点，故造成定位不准、经营不善，甚至难以为继。十多年前曾有一家著名的保险公司声称要在某地区建1000家全科诊所，但最后计划流产。究其原因則是缺乏对全科医生和全科诊所的服务理念、服务功能、定位和服务特点，以及服务流程的深刻理解，简单地以为可以依赖某个著名大医院集团、或大医院的专科名医坐诊来分别解决基层医疗管理落后、基层医疗能力不足的问题。其结果仍然是传统医疗以疾病为中心，坐等患者上门求医问药。殊不知基层医疗80%的疾病都是常见病，而专家由于医院分工太细，许多常见病对他们反倒成了少见病，很难发挥作用。同时，由于真正发生在社区基层医疗机构覆盖的服务区域内的所谓大病、疑难杂症例数相对少，让专家在那里天天坐诊，不出一周，就会出现门可罗雀的情况，白白浪费专家资源。而专家医生也会因为出现这类情况觉得得不偿失，并失去热情和兴趣，无意长期在基层工作。这也是国内大多数由大医院创办的社区医疗机构缺乏生机的根本原因。同样，现今所谓的医疗优质资源“下沉”，专家进社区，如果不能实事求是从基层情况出发，仍然会出现流于形式的情况。总之，让专科医院的专家“下沉”到社区基层来直接提供服务，从经济学和管理学角度分析都是不经济和低效率的。

除以上误区外，在保险业和医疗服务领域还存在着不得不提的两个短板：即服务设计缺失和服务管理落后。

（一）服务设计缺失

服务设计缺失首先表现在服务理念的落后。服务的过程或本质是人与人，人与机器，人与环境的互动或交互，核心是人际交互。因此，服务设计当以人为中心。这里所谓的人，不仅是指服务对象，也包括了服务的直接提供者、以及其他间接的服务者，即包括了服务过程中所有的角色。与此对照不难发现，超过一半的传统医疗服务机构仍然停留在以疾病为中心的滞后阶段，其特征就是见事不见人，见物不见人；另有三分之一有较大的改进，提出了以患者为中心的服务理念；但这一理念也存在偏差，其现实表现为在注重服务对象的同时，忽视了服务提供者的需求和感受，不能使其处于最佳的工作状态，最终影响到服务质量和服务效果。而以人为中心的服务设计理念认为，在服务过程中所有的参与者都是不可或缺的，也是同样重要的，对任何角色的忽视，都会导致服务感受不佳、服务效率下降乃至服务效果受损。实践中，有智慧的企业管理者就明确提出“服务好员工才能服务好客户”，道理就在其中。

其次，是服务设计的方法落后。目前的服务设计绝大多数仍然是基于片段式的“痛点设计”，免不了“头痛医头”的短视，也少不了“各自为阵，单打独斗”的通病。而先进的融汇服务角色分析、情景化服务叙事、服务供应链协同特征的设计方法迄今仍是鲜为人知。

（二）服务管理的落后

服务管理和服务设计是密不可分的，或者说服务管理是融于服务设计中的。保险服务和广义的健康管理服务（包含医疗服务和预防保健服务）都可以归结或抽象为一般随机性服务管理模型。目前解决这一类服务管理的前沿理论框架主要由大工业管理衍生出来的“服务供应链”管理理论构成。它集成了几乎所有有形产品生产管理的各种管理方法（从最经典的基于动作和时间分析的泰勒流水线作业管理，到丰田的精益管理、以及后续的敏捷管理、柔性制造、供应链管理、先进技术集成化管理、知识管理等现代化管理方法），以服务供应链管理理论为核心，实现对服务这样的无形产品生产的全过程跨机构、跨区域、甚至跨行业的智能化协同管理。与之对照，保险业和整个大健康产业大部分还停留在精细化管理的阶段，只有少数开始实行精益管理。因此，在成本控制、效率提升、服务满意度和服务效果等方面难以满足健康保险、大健康服务生态体系的建设和发展要求。

综上所述，健康险落地要纠正偏重大医院、轻基层医疗的投资决策方向；要改变“散在化投资”策略，进行相对密集化投资，形成“区域化覆盖”，真正形成抗击健康风险和赔付风险的屏障；要引进和配置先进的服务设计理念和工具，进行服务创新，尽可能完美地满足包括顾客和服务者在内的所有服务角色的需求，以赢得广泛的认同；要引进和采用先进的服务供应链理论和服务供应链信息化管理平台，以确保以合理的成本，提供高效便捷的服务，取得并保持竞争的优势。

三

正是基于以上分析，在激励机制和体制创新的前提下，结合海南医疗健康体系的现状，慈铭集团提出了“慈铭医保康一体化发展战略计划”，亦称“慈铭医保康1+3工程”。即一个服务网络+三个服务平台。

（一）构建一个区域化医疗服务网络，打造适应健康险服务要求的“慈铭医共体”。其中包括计划在现有慈铭博鳌国际医院的基础上，再建设一家医疗中心，分布在海南东西两翼，以住院服务为主，策应基层医疗的疑难杂症问题；计划在海南建设200家基层医疗机构——托管或举办社区卫生服务中心（站）以及开设“韩博士全科诊所”，分布在全岛，以保证在海南地区任何健康险的参保人都可以及时得到家庭医生团队的健康管理服务；在城市，可以保证在15分钟内获得健康服务；同时，利用网络把健康管理服务延伸到大健康产业的其他领域，譬如养老、旅居康养等领域，并主动参与提供政府倡导的公共卫生服务。

（二）构建慈铭健康险服务平台。以慈铭保险经纪公司为基础，谋划发起成立海南健康互保互助型保险公司；在“慈铭医共体”的服务支撑下，除了努力争取与国家医保对接，先期可以代理符合条件的各家保险公司的健康险产品和承接其中的健康管理服务；也可参与设计新型健康险产品，并将其直接植入到“慈铭医共体”的家庭医生服务包中；通过产品的一体化设计，使医疗健康服务机构和保险公司从传统的利益竞争者转变成为利益共同体，最终借助价值医疗实现参保人、保险公司和医疗健康服务机构多方共赢的目标。

（三）构建慈铭医保康服务供应链信息化管理平台。无论是健康险服务或是医疗健康管理服务，其运营都离不开成本控制和效率提升，因而都需要依赖集成各种信息技术和管理技术的服务供应链管理平台的支撐；该平台将通过大量的自动化、智能化操作，大幅降低服务成本、缩短和消除无效服务时间，提高服务效率，改善服务效果和客户体验，实现真正的一站式服务，成为服务者不可缺少的服务利器。

（四）建立慈铭健康服务（医药）物资供应链平台。充分利用乐城医疗先行区的优势，与“慈铭医共体”的体量和延伸服务相匹配，建立集中的医药物资供应链平台，进一步降低采购成本，提高综合配送服务响应速度。

通过以上举措，慈铭集团力图形成由消费者、健康保险业、医疗健康管理服务业、以及医药物料配送供应商共同积极参与的贯通大健康生态的产业链，让消费者因为有健康险保驾护航而获得更好的健康品质，有更好的健康状态去享受生活和创造更美好的生活和更多的社会财富；让保险业和医疗健康管理服务者因为降低疾病发生率、住院率以及提高疾病有效治愈率而获得良好的经济效益和社会效益。从而探索出在国内推动健康险以及整个大健康产业升级发展的可行路径，造福社会，为健康中国国家战略做出贡献。

1医学学士；在医疗机构、健康管理公司、保险公司、经纪公司、第三方服务公司等工作20余年。其中，法资、美资、港资企业工作10余年；民营、中资、国企工作近10年；先后任职健康保险事业部总经理助理、分公司总经理助理、公司总经理助理、公司副总经理等职。

2慈铭体检创始人、韩博仕医疗集团董事长；卫生部《体检机构管理办法》起草委员会专家委员；中国医师协会健康管理与健康保险专业委员会主任委员；中国非公立医疗机构协会健康管理与健康保险分会会长等。2012年荣获卫生部颁发“中国医师奖”；2013年荣获“大医精神”代表；2017年荣获“健康中国论坛年度健康促进模范人物”；2018年荣获“2018中国健康产业新领军人物”殊荣。

3中国非公医疗协会全科医疗分会常委。曾参与东南大学“社区卫生服务信息化管理”和“健康管理理论与实践”两部教材编写。

4 健康险1.0时代（1995-2015）：行业处于探索期和成长期，行业得益于宏观经济的发展而处于自然增长中。健康险2.0时代（2016-2019）：以“百万医疗险”的问世为标志，行业在产品、渠道、技术、普及度等方面开始了大规模的创新。