加味脱花煎联合宫腔镜治疗胚物残留*

李潇，李曌洋，张宇航

1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002；2.新郑市公立人民医院，河南 郑州 451150；3.河南中医药大学，河南 郑州 450046

胚物残留是流产后常见并发症，多与停经时间长、操作技术不熟练、宫腔形态异常等有关［1］。既往治疗流产后胚物残留多采用传统清宫术，手术虽可取出残留胚物，但若术者操作不熟练导致手术失败或手术不彻底，可能会引发宫腔粘连、感染等并发症，可导致不孕发生［2－3］。随着宫腔镜技术发展，于宫腔镜观察下实施手术操作，可准确定位残留胚物，进而有效切除残留组织，降低手术风险，但单一手术治疗往往疗效不佳［4］。中医将流产后胚物残留归属“胎衣不下”“胎堕不全”等范畴，认为胚物残留是因瘀血留阻胞宫、胎元受损、胞脉受损等因素导致，治疗需以活血化瘀为原则［5］。张华等［6］研究将加味脱花煎用于早孕流产治疗，结果显示患者阴道出血时间缩短，由此推测，加味脱花煎治疗流产后胚物残留可获得较好的治疗效果。本研究主要观察加味脱花煎联合宫腔镜治疗流产后胚物残留的效果，旨在为流产后胚物残留的药物治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年7月至2019年6月在河南中医药大学第二临床医学院就诊的117例流产后胚物残留患者为研究对象，经医学伦理委员会批准，依据盲抽法分为对照组（n＝58）与观察组（n＝59）。对照组年龄21～34（27.45±3.21）岁；流产方式：自然流产7例，药物流产19例，人工流产术32例；流产次数：1次29例，2次18次，3次及以上11例。观察组年龄22～34（27.61±3.42）岁；流产方式：自然流产8例，药物流产20例，人工流产术31例；流产次数：1次30例，2次19次，3次及以上10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 诊断标准①西医诊断标准：符合《妇产科学》［7］中流产后胚物残留诊断标准，伴有阴道不规则出血表现，且出血持续时间≥10 d。②中医诊断标准：符合《中医妇科学》［8］中瘀血内阻胞宫相关诊断标准，主症：非产期而觉腹中阴冷重坠；次症：秽气上冲，恶心等；舌脉：舌呈青黑色，脉细。

1.3 病例纳入与排除标准（自拟）纳入标准：①患者需符合上述诊断标准；②均为孕5～10周流产；③均经阴道超声检查证实宫腔内有残留组织；④尿人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）检查呈阳性或弱阳性；⑤均知情本研究，且签署相关同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器病变；②近3个月有激素治疗史；③合并自身免疫疾病；④精神异常，交流障碍；⑤有宫腔镜禁忌；⑥对本研究药物过敏。

1.4 治疗方法

1.4.1 宫腔镜电切术两组均接受宫腔镜电切术治疗，术前完善血常规、肝肾功能等常规检查，手术体位取膀胱截石位，麻醉选用静脉全麻方式，麻醉满意后对外阴、阴道常规消毒，应用Hegar扩宫器（北京鸿翔利德商贸有限公司，型号：12.0 cm）将宫颈口扩张至12号，连接宫腔镜系统，从阴道缓慢置入宫腔镜，注入适量生理盐水，待患者宫腔充盈后，依次检查子宫底部、子宫角、输卵管开口等情况，探查残留组织大小、位置与子宫肌层间关系等，然后应用电切刀逐一切除残留组织。若残留组织体积较大，可先行条状切除；若发现残留组织植入子宫内膜，术中需应用缩宫素，促进子宫收缩，便于切除残留组织；术中切除近子宫壁残留组织时，需仔细辨认界限，避免子宫穿孔发生。术后均给予3 d抗生素［盐酸克林霉素棕榈酸脂（广州一品红制药有限公司，生产批号：20180521，20190314，规格：75 mg），每次150 mg，每日4次］抗感染。

1.4.2 对照组术后1 d使用戊酸雌二醇（Jenapharm GmbH＆Co.KG，批准文号：H20160678，规格：1 mg）口服，1 mg·d－1，每日1次。治疗周期为14 d。

1.4.3 观察组术后1 d使用加味脱花煎，方药组成：盐牛膝30 g，益母草30 g，黄芪30 g，当归20 g，生蒲黄20 g，车前子15 g，枳壳15 g，卷柏15 g，川芎15 g，莪木10 g，红花10 g，三棱10 g，肉桂3 g。以上药物由本院药房提供，水煎，每剂取汁200 mL，分早晚口服，每日1剂。治疗周期为14 d。

1.5 观察指标①性激素水平：于治疗前、治疗14 d，取患者清晨空腹状态下，肘部静脉血5 mL，以4 000 r·min－1离心15 min后，应用全自动电化学发光分析仪（云南乐普医疗器械有限公司，型号：Elecsys 2010）测定两组卵泡刺激素（follicle－stimulating hormone，FSH）、促黄体生成素（luteotropic hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）水平。②卵巢血流情况：于治疗前、治疗14 d后，应用多普勒超声仪（上海聚慕医疗器械有限公司，型号：DW－T6）测定卵巢动脉血流阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulsatility index，PI）、峰值速度（peak systolic velocity，PSV）。③不良反应：记录两组治疗14 d内头痛（根据患者临床表现、症状判断）、皮疹（根据患者皮肤情况判断）、腹痛（根据患者临床体征、症状判断）等不良反应发生情况。

1.6 临床疗效判定标准治疗14 d，参照《中医妇科学》［8］评估疗效，阴道流血于10 d内结束，复查阴道超声提示宫腔内无残留胚物，尿hCG检查结果阴性为治愈；阴道流血于10 d内停止，复查阴道超声提示宫腔内残留胚物较治疗前减少，尿hCG检查结果弱阳性或阴性为有效；阴道流血结束时间≥10 d，复查阴道超声提示宫腔内残留胚物较治疗前无变化，尿hCG检查结果为阳性或弱阳性为无效。

有效率＝（治愈＋有效）／n×100%

1.7 统计学方法数据采用SPSS 23.0软件处理，计量资料经Shapiro－Wilk正态分布检验，符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内两个时点比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，若期望值＜5，采用连续校正χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组整体治疗效果优于对照组、有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 例（%）

2.2 两组患者治疗前后性激素水平比较两组治疗前FSH、LH、E2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的FSH、LH水平均较治疗前降低，E2水平较治疗前升高，且观察组FSH、LH水平均低于对照组，E2水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后性激素水平比较（±s）

表2 两组患者治疗前后性激素水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 FSH／IU·L－1 LH／IU·L－1 E2（c／pmol·L－1）对照组 58 治疗前10.34±2.46 7.62±1.58 115.69±7.68观察组 59治疗前 10.24±2.33 7.58±1.56 115.64±7.84 t值 0.226 0.138 0.035 P值 0.822 0.891 0.972对照组 58治疗后 6.97±1.58* 5.84±1.16* 176.52±8.96*观察组 59 治疗后 5.67±1.24*＃ 4.11±1.05*＃ 204.15±9.63*＃t值 3.812 8.460 16.061 P值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者治疗前后卵巢血流参数比较两组治疗前RI、PI、PSV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者RI、PI均较治疗前降低，PSV较治疗前升高，且观察组RI、PI均低于对照组，PSV高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后卵巢血流参数比较 （x¯±s）

2.4 两组患者不良反应比较观察组治疗期间仅有1例患者发生腹痛，不良反应发生率为1.69%（1／59）；对照组头痛、皮疹、腹痛发生例数各为1例、1例、2例，发生率为6.90（4／58）；采用连续校正χ2检验结果显示，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.872，P＝0.164）。

3 讨论

胚物残留多发于药物流产、人工流产术后，若不及时干预可能会造成宫腔粘连、继发贫血、不孕等，影响女性身心健康及生活质量［9］。传统清宫术治疗流产后胚物残留疗效确切，但术中仅凭术者经验操作，术后可能会导致子宫内膜变薄，且存在漏刮可能，故应用受限［10］。宫腔镜电切术在宫腔镜观察下定位刮宫，可弥补传统清宫术的不足，现已成为治疗流产后胚物残留首选手段。但有研究发现，术中应激反应可能会对子宫、卵巢血供产生影响，延长患者康复时间［11－12］。因此，还需选择有效的药物，辅以宫腔镜治疗，促进患者康复。

戊酸雌二醇片是西医治疗流产后胚物残留常用药物，该药物经口服吸收后可促进子宫内膜修复、增生，加速残留胚物排出，促进患者康复，但戊酸雌二醇片服用后可能会出现头痛、皮疹等不良反应，增加患者心理负担［13－14］。中药制剂可用于流产后胚物残留的治疗，如桃红四物汤加减、逐瘀止血汤加减、生化汤加减等，均有显著疗效［15］。中医认为，流产后胚物残留属“胎衣不下”“胎堕不全”等范畴。该病病机为瘀血内阻胞宫、元气受损等，治疗需以活血化瘀为主，并辅以益气养血，而临床需根据患者证候选择合适的中药方剂［16－17］。脱花煎为《景岳全书》的经典名方，具有活血化瘀、祛瘀下胎功能。加味脱花煎方中盐牛膝具有活血祛瘀、通经止痛等作用；益母草具有活血调经等作用；黄芪具有益气固表等作用；当归具有补血活血、调经等作用；生蒲黄、卷柏、红花均具有活血化瘀、止血等作用；车前子具有利水通淋等作用；枳壳具有理气宽中等作用；川芎、三棱具有活血行气、止痛等作用；肉桂具有温通经脉、散寒止痛等作用。诸药合用，共奏活血化瘀、益气止痛之功［18］。现代药理研究表明，红花具有扩张血管、镇痛等作用，益母草具有调节子宫等作用，可促进子宫收缩，加速残留胚物排出［19－20］。本研究显示，观察组整体治疗效果优于对照组，治疗有效率高于对照组，表明将加味脱花煎与宫腔镜联合治疗可提高流产后胚物残留整体疗效。

女性妊娠后下丘脑－垂体－卵巢轴受到抑制，机体性激素水平出现巨大改变，而卵巢是分泌性激素及卵泡主要器官，FSH、LH、E2等激素水平紊乱多提示卵巢功能异常，不加以干预可能会影响卵泡分泌，影响患者生育功能［21－22］。本研究显示，治疗14 d，观察组FSH、LH水平均低于对照组，E2水平高于对照组，表明加味脱花煎联合宫腔镜治疗可调节患者性激素水平。加味脱花煎方中盐牛膝、生蒲黄、卷柏、红花等均具有活血化瘀作用，可促进残留胚物排出，且黄芪、肉桂分别具有益气、温通经脉等作用，可滋养受损胞脉，改善卵巢功能，进而调节FSH、LH、E2水平。据动物实验研究显示，卵巢功能与其血流情况存在一定关系［23］。RI、PI、PSV是二维超声检查卵巢血流情况常用参数，RI、PI升高，PSV降低多提示卵巢血流受阻，不加以干预可能会影响卵巢血供，降低卵巢功能［24－25］。本研究显示，治疗14 d，观察组RI、PI均低于对照组，PSV高于对照组，表明加味脱花煎联合宫腔镜治疗可改善患者卵巢血流情况。这可能与加味脱花煎具有扩张血管的作用有关。两组患者均无严重不良反应发生，提示中药治疗具有较高的安全性。

综上所述，流产后胚物残留采用加味脱花煎联合宫腔镜治疗可提高疗效，可改善患者性激素水平、卵巢血流参数，且安全性好。