热邪、温邪考辨*

金芳芳，蔡永敏

1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008；2.南京中医药大学，江苏 南京 210023；3.河南中医药大学张仲景传承创新中心，河南 郑州 450046

热邪与温邪均是自然界中的致病邪气，全国科学技术名词委员会审定公布的《中医药学名词》中认为二者含义一致，将二者等同起来。如该书曰：“热邪又称温邪。易导致阳热性病证的邪气的统称，与火邪没有本质区别，常火热并称［1］。”那么温邪和热邪二者是否完全相同呢？二者之间能够完全替代吗？笔者经过考证温邪与热邪的源流后认为，二者还是存在一定区别的，分析如下。

1 概念起源

《黄帝内经》时期，出现了温邪、热邪的概念，但是人们对温邪的认识不够成熟，温邪发病被归因于伤寒，而热邪已经成为一种独立的致病因素。

这一时期，虽无温邪之名，但却出现了温邪的概念。如《素问·评热病论》曰：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁急，不为汗衰，狂言不能食。”又如《素问·至真要大论》曰：“尺夫热甚，脉躁急者，病温也。”人们认识到温邪的温热特性，侵袭人体后可表现为汗出、反复发热、脉躁急、狂言等症状。又如《素问·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必温病。”提出了温病伏邪病因学说。认为冬天伤于寒邪，如果不能及时表散，郁而化热，可变为温邪，发为温病。这一时期，人们显然没有认识到温邪致病的独立性，而是认为温邪发病乃是伤寒所致。

同一时期，出现了热邪一词，《黄帝内经》书中对热邪的临床表现及治法均做了相关描述，如《素问·至真要大论》曰：“诸胀腹大，皆属于热……诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热……诸转反戾，水液浑浊，皆属于热……诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”总结了热邪的临床表现。还有在《灵枢经》中专门单独列出一章热病，对热病的临床表现及治法做了详细论述。这一时期人们对热邪的认识要比温邪相对成熟，热邪已成为一种独立的致病因素。

2 源流演变

2.1 隋唐以前人们对热邪和温邪的认识进一步加深，但是温邪发病仍被归因于广义伤寒范畴，且辨证方法不够完善。

如《难经·五十八难》曰：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同［2］。”人们认识到了温病和伤寒、湿温、热病临床表现不相同，但是仍把它归于广义伤寒范畴。又如汉代张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”认识到了温邪的发热及伤津特性，表现为发热、口渴等症状。但是，由于认识水平的限制，对温病的辨证仍然采用六经辨证。又如隋代巢元方《诸病源候论》中有对温病的描述：“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人，故须预服药及为法术以防之［3］。”人们逐渐认识到了温邪致病的传染性。

这一时期，随着临床实践的发展，热邪的特性更多地为人们所认识。如隋代巢元方《诸病源候论》云：“伤寒病血衄者，此由五脏热结所为也。心主于血，肝藏于血。热邪伤于心肝，故衄血也［3］。”认识到了热邪易于耗血动血的特性。再如唐代杨上善《黄帝内经太素》云：“若热邪不去，则以五病；筋热缓施，一也；骨热消细，二也；身肉烁，三也；烁，余药反，淫邪在肉也，腘臑破裂，四也；毛焦而直，五也。热邪如此，客于筋骨之间，遂至于死也［4］。”总结了热邪致病的5种表现，多表现为肌肉消瘦、肢体松弛、毛发焦枯等热性病理变化。

2.2 宋金元时期“温邪”一词首次出现，标志着温邪已经成为一种独立的致病因素。并且随着对病邪认识的加深，温邪与热邪之间的差异逐渐显现出来。

“温邪”首见于宋代王衮《博济方》，载：“夫椒性禀五行，情通六义。叶青应于甲乙，皮赤在于丙丁，花黄与戊己为容，膜白兆庚辛之色。子之呈质应乎坎方，热不上蒸，暖及丹府，傍通血脉，中助真元。又能消酒食之毒，又能辟温邪之气。安和五脏，调畅三焦。阳草之中，功不可比［5］。”认为应用“椒”这种特殊的药物，可以“辟温邪之气”，也就是说可以避免温邪的相互传染。标志着温邪成为一种独立的致病因素，形成于中医理论体系中。而这一时期，“热邪”的含义无明显变化，继续散见于各种中医文献中。如宋代赵佶《圣济总录》云：“食丹谷以全真气，食豆以辟虚邪。虽有热邪，不能为害［6］。”提出了食用豆类，可以避免热邪侵袭。再如南宋杨士瀛《仁斋直指方论》云：“热邪入里，则胃有燥粪，三焦伏热，则津液中干，此大肠之挟热然也［7］。”描述了热邪伤津的特性。

2.3 明清时期此时，温邪与热邪这两种致病因素明显区别开来。因为温邪致病的独特性，著名温病学家叶天士总结了温病独特的卫气营血辨证方法，更加印证了温邪与热邪是两种不同的致病因素。

明清时期，古代医家逐渐意识到，瘟疫等温邪具有强烈的传染性、致死性，而热邪侵袭人体后并不一定具备传染性。如明代万全《保命歌括》云：“有一岁之中，众人病一般者，此天行时病也，名曰：瘟疫。疫气之发，大则流行天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家，皆相染易，无问大小，病状相似［10］。”又如明代张介宾《类经》云：“病温虚甚死。病温邪有余，虚甚正不足，正不胜邪故死［11］。”认识到了温邪侵袭人体，严重者可致人死亡。而热邪侵袭人体不一定具备传染性。如清代章楠《灵素节注类编》云：“热邪内扰，神魂不安，狂言惊惕，胁痛，手足躁，不得卧，皆心肝经现证，以木火同气也［12］。”可知热邪内扰形式多样，可表现为“神魂不安，狂言惊惕”等神志异常表现，不一定具备传染性。

明清时期，古代医家逐渐意识到，温邪侵袭人体后热化较为迅速，多表现为发热症状，而热邪致病并不一定表现为发热。如清代叶天士《临证指南医案》云：“积劳伤阳，卫疏，温邪上受，内入乎肺。肺主周身之气，气窒不化，外寒似战栗，其温邪内郁，必从热化［13］。”又如清代柳宝诒《温热逢源》云：“惟温邪既动，必有热象外现；其甚者邪热蒙陷，已有痉厥之象［14］。”又如清代唐笠山《吴医汇讲》云：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则化热最速［15］。”热邪致病形式多样，比如热邪上扰心神，可表现为“惊，惑，悲，笑，谵，妄”等神志异常，不一定表现为发热。

2.4 民国时期人们对温邪与热邪的认识更加完善，医家逐渐意识到，二者不仅相互区别，而且可以相互转化。如王松如《温病正宗》云：“温为热之渐，热为温之极［20］。”认为温邪逐渐增加到一定程度可以转化为热邪，而热邪为温邪的终极。

3 现代含义及区别

温邪与热邪的含义更加明确地区分开来，各种著作对温邪与热邪的解释，见表1。

表1 温邪与热邪的现代含义与区别

由表1可见，热邪、温邪二者含义并不完全相同，笔者认为，热邪主要突出热性、阳性的病理变化；而温邪含义更广泛一些，它可以包括热邪性质的邪气，也可以包括燥邪、暑邪、风邪、毒邪、湿邪等，它是多种致病因素的混合。

4 结语

综上所述，从古今文献记载来看，将温邪与热邪完全等同为一词，似有不妥，二者区别如下：①二者含义不同。二者含义有交叉，但并非等同。热邪主要突出热性，阳性的病理变化。而温邪是多种致病因素的混合。②二者程度不同。温为热之渐，热为温之极。③二者特性不同。温邪除了具有热邪的特性外，还包括一定的传染性和发热性。④二者治法不同。温邪忌汗，而热邪宜汗。⑤二者表现不同。温邪侵袭人体后多见表证，而热邪侵袭人体后临床表现多样，且并非一定要具备表证。