手术室患者术中压力性损伤风险预测模型构建及验证

尹青

济南市中心医院医学教育部 250013

美国压疮咨询委员会(NPUAP)于2016年4月发布了最新压疮指南〔1〕，将压疮更名为压力性损伤。指南指出，压力性损伤是指发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤，在骨隆突处或与医疗设备接触的皮肤处较常发生，可表现为开放性溃疡或表皮完整但局部组织受损。导致压力性损伤的原因通常是压力联合剪切力或长期和(或)剧烈的压力作用于皮肤及皮下组织，引起毛细血管低灌注导致的坏死性病变，通常受营养、灌注、并发症、环境和软组织条件的影响〔2〕。术中压力性损伤是指在手术过程中发生的急性损伤，可发生于术后几小时至6 d内〔3〕，以1～3 d最多见〔4〕。随着目前科技的快速发展及医疗水平的提升，手术实施的难度越来越大、时间越来越长，一台颅脑手术可以达到8 h以上，一台胰腺癌手术可以在10～12 h甚至更长时间，术中患者因长期保持同一体位，骨隆突处如骶尾部、足跟部易因长期受压出现损伤。术中压力性损伤严重影响患者的生活质量、康复速度，延长了住院的时间，增加了可能出现并发症的风险。此外，在一定程度上也增加了额外的费用。有研究指出，压力性损伤的治疗成本约为预防成本的3.6倍〔5〕，因此，通过构建手术室患者在手术中出现压力性损伤的风险预测模型并进行验证，掌握可能引起压力性损伤的风险因素，对预防术中压力性损伤进行有效的风险评估，对术前及术中实施相应的护理措施有积极的指导作用，对患者的治疗及预后也有积极的意义。本研究通过对2016年中美围术期压疮预防高峰论坛会议中由美国围手术护士协会推荐使用的Munro风险评估量表的借鉴基础之上，建立手术室患者在手术中出现压力性损伤的风险预测模型及对其做出验证。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年10月至2019年7月于济南市中心医院手术室行手术治疗的患者138例，其中34例(24.6%)发生了压力性损伤。纳入标准：①研究对象均为首次接受手术治疗；②年龄≥18岁；③入院评估皮肤完好，术前未发生压力性损伤；④确诊后住院时间≥24 h；⑤术后住院时间≥1 w；⑥均签署手术同意书，同意此次诊治方案；⑦同意参加本课题研究。排除标准：①无法配合此次手术与研究的患者；②术前转诊及术后转院的患者；③患有精神、智力障碍的患者；④合并有其他皮肤疾病，对压力性损伤诊断会产生误导的患者。其中男86例，女52例;年龄28～79岁，平均(57.6±8.7)岁。体重指数(BMI )20～32 kg/m2，平均(24.6±1.7)kg/m2；胸外科21例，普外科36例，骨科内外固定手术28例，泌尿外科30例，神经外科23例。本研究过程中遵循医学研究伦理学的原则。病例资料调查前，获得医院伦理委员会审查批准，并在中国临床试验注册中心注册。

1.2 方法

参考2016年美国围术护士协会在中美围术期压疮预防高峰论坛上推荐的Munro压疮风险评估表为建立模型的参考依据，收集手术室患者的病历资料，分别记录手术时间、术中出血量、麻醉方式、年龄、BMI，观察患者术前1 d～术后5 d的皮肤状况，重点关注易发生压力性损伤的位置，如仰卧时的骶尾部、枕骨隆突部、足跟部；俯卧时的额部、女性乳房、胸骨等部位。将记录的数据作为压力性损伤风险预测模型中的危险因素，做单因素分析和多因素Logistic回归分析。

1.3 资料收集

本研究的测试者由该院手术室的专科护士5名组成，为了使测试的结果一致，避免在测试过程中因对数据统计的理解不同产生的误差，在进行测试前，对4名护士进行了统一的培训，介绍了建立模型的目的、资料统计的方法、皮肤压力性损伤阳性判断的标准及资料填写的要求，对观察者进行了皮肤压力性损伤判断的统一的测试，受试者均顺利通过测试。5名专科护士对所有研究对象独立进行资料的收集。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件，对术中压力性损伤因素进行单因素分析，将单因素分析中有显著差异(P<0.05)的变量进行Logistic回归分析，确定危险因素，建立预测模型。通过ROC曲线下面积(AUC)计算C统计量。采用bootstrap重采样的方法(重采样次数10 000次)进行验证，并通过作校准图对比预测概率与实际观察概率，观察列线图的校准能力。

2 结果

2.1 影响压力性损伤形成的单因素分析

单因素分析结果为：手术时间(≥2.5 h)、术中出血量(≥80 ml/h)、气管内全麻、年龄(≥60岁)、BMI(≥25 kg/m2)均是影响压力性损伤形成的相关因素(均P<0.05)。见表1。

表1 影响压力性损伤形成的单因素分析(n=128),〔n(%)〕

2.2 影响压力性损伤形成的二元Logistic回归分析

将表1中的显著变量纳入Logistic回归模型进行分析，手术时间≥2.5 h、术中出血量≥80 ml/h、气管内全麻、年龄≥60岁、BMI≥25 kg/m2均是手术室患者压力性损伤发生的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 手术室患者术后压力性损伤形成的多因素Logistic回归分析

2.3 手术室患者术中压力性损伤形成风险预测模型的建立和验证

基于表2结果，最终将手术时间、术中出血量、麻醉方式、年龄、BMI纳入手术室患者术中压力性损伤形成风险模型。该预测模型的C-统计量为0.984，该模型的AUC见图1，基于预测模型的校准图见图2，根据列线图预测的手术室患者术后压力性损伤形成的概率与实际观察到的压力性损伤形成的概率之间存在一致性。见表3。

表3 手术室患者术后压力性损伤形成风险模型的ROC曲线下面积(AUC)

图1 手术室患者术后压力性损伤形成风险模型的ROC曲线图

图2 手术室患者术后压力性损伤形成风险模型预测校准图

3 讨论

3.1 对国内手术室压力性损伤风险评估量表建立的验证

2016年4月NPUAP将压疮更名为压力性损伤，并重新定义其为通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处的皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤，可表现为开放性溃疡或局部组织受损但表皮完整，并可伴有疼痛。导致压力性损伤的原因可以是剧烈和(或)长期的压力或压力联合剪切力〔6〕。营养、软组织条件、环境、灌注、并发症都可以影响皮下软组织对压力和剪切力的耐受性。压力性损伤的发生不仅增加了患者病痛之外的身体和心理伤的创伤，也相当程度地增加了患者的经济负担。据调查，美国在每一年用于治疗压力性损伤的费用就高达一亿美金〔7〕，围术期发生压力性损伤的患者可高达3.7%～27.2%。因此，对于手术室压力性损伤的研究一直是护理领域的热点难题，越来越多的医护人员意识到压力性损伤风险评估的重要性及根据相应风险制定合理预防策略的紧要性，制定合适的风险评估模型，有效、准确、动态地评估患者发生压力性损伤的风险成为预防围术期压力性损伤的关键。

我国对于围术期压力性损伤风险评估量表的建立仍然处于探索节段，国外的相关研究较早且已经有相对成熟的量表。目前国外常见的围术期压力性损伤风险评估量表有Norton量表、Braden量表、Waterlow量表和Munro压疮风险评估表。Norton量表主要评估运动情况、活动情况、精神状态、身体状况、大小便失禁等5个值，比较适合老年患者。Braden量表从活动能力、感觉、影响皮肤耐受力3个因素6个方面进行评估，是国内外应用较为广泛的量表，但是对于高危人群预测效果较好，不太适合评估手术患者。Waterlow评估量表内容较多，临床应用较困难，适合监护室使用。Munro压疮风险评估表是2016年中美围术期压疮预防高峰论坛会议中由美国围手术护士协会推荐使用的，在我国也得到广泛的推广实践，但是由于国内外人口营养指标不同，原Munro压疮风险评估表中的BMI指数判断标准并不适用于我国人口，有待大样本量的研究制定出更符合我国人口的判断指数。贾静等〔8〕研究认为，Munro量表适用于围术期的不同阶段，但特异性较差，需要与麻醉医师合作评估。李冬雪等〔9〕研究认为，Munro量表对围术期患者发生压力性损伤的风险预测效度一般，有待进一步完善和改进。因此，制定符合我国人口情况的、有使用效度的手术室压力性风险评估模型及量表仍然是目前围术期压力性损伤风险预测及预防的关键和热点。

3.2 对本研究模型中相关风险因素的分析

本研究中，发生压疮的例数为34例，发生率为24.6%，其中Ⅰ期压疮28例，Ⅱ期压疮6例，发生压力性损伤的部位均是手术中受压的部位。根据国外Nilsson〔10〕的报道指出，手术室压力性损伤的发生率为7.00%～17.60%。Connor等〔11〕的研究称，泌尿科手术患者压力性损伤的发生率为5.00%。蒋琪霞等〔12〕在对我国12所医院的调查中称，手术室的压力性损伤发生率为1.02%。本研究的手术室患者压力性损伤发生率为24.60%，与国内外的报道有一定的差距，但是分析原因，本院周边多为老年人居住的地区，就诊该院的患者以老年人为主，在所有纳入统计的手术患者中，年龄≥60岁的患者占50.81%，且该年龄段手术患者大部分为泌尿外科手术及神经外科手术患者，本身皮肤状态较差、皮肤弹性减弱，且由于消化吸收功能减退、营养不足、皮下脂肪组织减少，对压力的耐受性减低，因此在长时间的手术条件下极易诱发压力性损伤的形成〔13〕。

通过对手术室患者相关数据的研究分析发现，以Munro量表为基础建立的手术室患者压力性损伤模型可以帮助初步判断是否存下手术室压力性损伤形成的风险。通过对相关危险因素，手术时间、术中出血量、麻醉方式、年龄、BMI等的分析研究发现，当手术时间≥2.5 h、术中出血量≥80 ml/h、气管内全麻、年龄≥60岁、BMI≥25 kg/m2时，差异有统计学意义，研究表明，手术室患者发生压力性损伤与手术时间、术中出血量、麻醉方式等因素有密切关系。充足的血流量能够保证皮肤供养，当长时间保持相同体态，皮肤受到物理压迫时间过长，且血液循环受阻时，皮肤及组织就有很大风险出现压力性损伤。此外，高龄患者、BMI较高或者较低者都明显成为压力性损伤的风险因素。以上条目均直接或间接地反映了患者营养和组织灌注的情况，从病理学机制分析符合压力性损伤形成的原因。在临床工作中，建立这样的手术室压力性损伤风险模型，有助于帮助提前发现压力性损伤发生的可能性，及时采取必要的措施，以尽量帮助患者免除压力性损伤的发生，减少生理与心理的痛苦，以及可能产生的费用负担。

综上所述，手术室压力性损伤发生的危险因素较多，我国对于手术室压力性损伤发生的风险评估仍处于探索阶段，准确、连续的风险模型建立及有效的评测方式对于减轻患者手术室压力性损伤的发生有重大意义，对于发展临床预防性措施有指导意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突