PDCA护理管理应用于老年恶性肿瘤PICC置管的护理质量及 护理效果

林琳 张红莲 夏芳 隆益香 张秋香 王娜

1中南大学湘雅三医院门诊专科治疗室，长沙 410000；2中南大学湘雅三医院整形外科，长沙 410000；3中南大学湘雅三医院肿瘤科皮肤科，长沙 410000；4中南大学湘雅三医院门诊综合治疗室，长沙 410000；5中南大学湘雅三医院门诊，长沙 410000

恶性肿瘤死亡率极高，是我国国民疾病死亡的首要原因，亦为全球重点关注的公共健康问题〔1〕。恶性肿瘤患者常需长期进行各种静脉输液治疗，为减少患者反复静脉穿刺的痛苦，降低静脉炎的发生率，对恶性肿瘤患者行外周静脉置入中心静脉导管(PICC)操作十分重要。但长期静脉置管却易引起患者出现PICC导管相关性感染等多种并发症，不利于其持续治疗与预后；对健康意识薄弱、身体器官功能衰退且自身免疫功能降低的老年恶性肿瘤患者影响尤为显著〔2〕。因此，加强老年恶性肿瘤行PICC置管期间的护理管理十分迫切。PDCA循环护理管理模式是一个以落实计划-实施-检查-处理为循环的通用的管理模式，在护理管理中应用时，能够起到循环、持续性质量改进的效果〔3〕，但目前临床上将PDCA管理应用于老年恶性肿瘤行PICC置管护理管理中的研究较少。本研究旨在探讨PDCA护理管理应用于老年恶性肿瘤行PICC置管患者的护理质量及护理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

中南大学湘雅三医院于2017年5月开始实行PDCA护理管理，选取2017年5月至2018年6月PDCA护理管理实行后该院肿瘤内科老年恶性肿瘤患者56例设为观察组，男29例，女27例；年龄60～82岁，平均年龄(72.4±3.2)岁；胃癌24例，肺癌20例，肝癌8例，其他类型恶性肿瘤4例；合并高血压者15例，糖尿病12例，冠心病10例。另选取该院肿瘤内科2016年1月至2017年4月收治的老年恶性肿瘤患者50例设为对照组，男27例，女23例；年龄62～80岁，平均(72.1±3.3)岁；胃癌21例，肺癌19例，肝癌7例，其他类型恶性肿瘤3例；合并高血压者12例，糖尿病10例，冠心病9例。两组患者性别、年龄、肿瘤类型、合并证等临床基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经医院伦理委员会审查批准，患者及其家属自愿签署知情同意书。纳入标准：①经病理诊断确诊为恶性肿瘤；②肿瘤分期为Ⅲ期、Ⅳ期；③年龄≥60岁；④均接受PICC置管静脉输液；⑤预计生存时间超过半年。排除标准：①合并血管畸形、置管前感染、皮肤性损伤者；②患有凝血功能异常者；③合并自身免疫性系统疾病或者血液系统疾病者；④存在精神障碍、意识不清晰、交流障碍者；⑤存在药物滥用史、酒精滥用史或者存在化疗药物禁忌证者。

1.2 方法

对照组接受PICC置管常规护理管理，要求护理人员严格按照院内已有的PICC置管标准，在置管前对PICC置管相关知识进行介绍，每周更换固定敷贴，仔细检查患者穿刺位置红肿、疼痛或者渗漏情况，并加强与患者之间的沟通，给予患者鼓励等。

观察组在常规护理管理的基础上，接受PDCA护理管理，主要包括：①策划阶段：首先，由主管护士对老年恶性肿瘤行PICC置管患者常见的并发症及其原因进行分析，包括患者活动方式不恰当、敷贴不适合、导管固定方式出错、导管型号匹配、冲管或者封管方式不适宜等造成导管滑脱、堵管甚至静脉炎；辅料更换不正确、无菌操作不严格、患者自身免疫低下等引起的PICC相关感染；患者敷贴过敏、消毒液未完全风干便直接粘贴敷贴、敷贴更换不及时等造成的皮肤问题等。其次，根据分析结果拟定适宜护理策略，包括通过院内培训、院外进修、参观学习等方式加强科室内护理人员的护理技能培训；通过健康安全教育、自我管理指导等方式，加强患者培训以提高其自我管理能力和置管依从性；完善老年恶性肿瘤患者置管的护理记录单，建立完善的电话随访、门诊随访制度；在科室内部设立PDCA小组，并每月定期组织小组成员对患者进行考核、检查，分析现存未得以解决或者刚刚发现的问题，并参照PDCA循环模式，进入下一个管理环节。②实施执行阶段：加强PDCA小组成员的理论与技能方面的培训，并对小组成员进行临床演练考核；其中，理论培训课程主要包括PICC置管并发症、置管常见问题处理、敷贴的选择、消毒液的选择、导管固定方法、放取敷贴手法、正压封管、冲管方式、穿刺点维护时机以及更换导管留置接头方法等，以提高护理人员的操作理论储备及技能，同时也使护理操作变得更加规范有序、科学合理。除了理论相关培训外，还定期委派相关护士参加静脉穿刺操作技能、PICC置管及管道维护、PICC并发症防治措施等方面的培训，外出参观并学习其他相关单位的管理情况，并对参观及学习心得进行分享。另外，通过制定并分发老年恶性肿瘤PICC置管护理手册，口头或书面安全健康教育等方式对老年恶性肿瘤行PICC置管患者进行健康宣教，以强化其健康意识、提高患者置管治理依从性；对于带管出院患者，指导患者签署一式两份的导管出院同意书，为患者建立PICC专用记录本，并完善患着个人信息、护理记录单之外，还安排护理人员对其进行反复健康安全知识教育，指导患者进行导管管理，叮嘱其密切关注导管异常情况，并对其进行跟踪随访，及时掌握患者导管维护情况、带管情况等，判断患者是否需返院维护。③检查阶段：严格参照《输液治疗护理实践指南及细则》〔4〕中制定的与老年恶性肿瘤行PICC置管患者有关的维护流程和标准，组织PDCA小组每月不定期对患者PICC维护情况、患者置管管理依从情况及电话或门诊回访情况进行分析。④持续改进阶段：PDCA小组成员每周定期对老年恶性肿瘤PICC导管的护理中所存在的问题进行分析总结，并及时将问题上报给护理部，讨论、分析、培训并考核后，继续在护理过程中实行成功经验，而对于依旧存在问题的情况，则进入下一个持续性循环管理中进行解决。

1.3 观察指标

比较两组患者接受相应管理1个月后的护理效果及护理质量。护理效果包括通过门诊随访的方式记录两组患者置管依从性、PICC导管一次性穿刺成功率、PICC导管留置时间以及对护理管理的满意度；其中满意度通过该科自制满意率调查表进行评价，总分100分，超过90分则为满意；该调查表信度为0.865，信度较高。结合该科自制护理质量调查问卷与《护理服务质量量表》〔5〕评价两种护理管理方式护理质量的差异。调查内容主要包括健康教育管理、病区管理、工作能力(PICC置管操作技能、书写规范、沟通能力等)、服务态度以及形象评分五个方面，总分100分，得分越高，表示护理质量越高。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组护理效果比较

护理管理1个月，观察组患者置管依从性、一次性穿刺成功率、满意度均显著较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。观察组患者PICC导管留置时间为(28.34±3.42)d，明显长于对照组(20.06±2.94)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组护理效果比较〔n(%)〕

2.2 两组护理质量比较

护理管理1个月，观察组在健康教育管理、病区管理、工作能力、服务态度以及形象评分五个方面的护理质量评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组护理质量评分比较(分，

3 讨论

PICC置管是目前临床上化疗、危急重症抢救、血液透析以及肠外营养支持等治疗中不可或缺的静脉输液途径，在需要长期静脉输液治疗的恶性肿瘤患者中应用尤其广泛〔6-7〕。目前，护理对老年恶性肿瘤PICC置管患者的重要性已经得到共识，对改善患者症状、延长患者生存时间而言意义重大。随着临床上护理观念的不断改变，新型护理模式层出不穷，选择能够更好地提高患者护理效果、提升患者临床护理质量的护理管理模式十分重要。

PDCA循环护理管理是较常见的一种将护理安全贯穿于整个护理过程中的管理模式，具有较强的目的性、计划性以及系统性，能通过计划、执行、检查及处理四个阶段的管理措施，持续性提高护理管理质量，在临床上应用日益广泛〔8-9〕。本研究表示，PDCA护理管理方式应用于老年恶性肿瘤PICC置管患者中，使患者的护理效果得到明显的提高，并使临床护理服务质量得以提升。

PDCA护理管理模式能在计划阶段便严格根据患者各方面的特点，对患者病情进行评估，并了解患者的兴趣爱好、文化程度、PICC置管相关知识的认知等，从而给予患者更具针对性的健康教育，提高患者健康意识；PDCA护理管理还能对患者PICC置管、治疗等期间可能需要解决的问题进行分析，为其制定针对性的计划，在老年恶性肿瘤PICC置管患者中的计划性与目的性较强。另外，老年肿瘤患者PICC置管操作由获得PICC置管资格的护理人员实施，保证了穿刺的成功率，避免了反复穿刺造成患者静脉受损，有效提高了护理效果，并在一定程度上延长了患者的生存时间。此外，动态监测穿刺过程能有效提高护士的工作责任心、对疾病的认知，从而有助于提高穿刺效果和穿刺后的护理质量，更有利于PICC置管后感染等并发症的预防，明显改善了患者的预后；最后，PDCA护理管理模式是一种循环并持续改进的过程，且在每一个循环结束时均会对整个循环进行总结，并在下一个循环开始时便提出新的目标与计划，每个循环均能够解决一部分问题，如此持续循环过程中，使护理水平得以不断提升，护理质量同样得以不断提高〔10-11〕。

综上所述，PDCA护理管理应用于老年恶性肿瘤PICC置管，能有效改善患者的护理效果，并使护理质量得以显著提升，是老年恶性肿瘤患者临床护理管理中应用价值较高的护理管理方式。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突