预后营养指数评估联合集束化营养干预方案对胃癌根治术 患者术后营养状况及预后的影响

谢艳秋 陈晓娟 谢争 张丽 张苇 李贺琴

1郑州大学第二附属医院 450000；2河南省人民医院，郑州 454002

胃癌是我国高发性恶性肿瘤之一，根治手术是治疗胃癌重要的手段之一〔1〕。胃癌患者患病后由于机体消耗增加及进食困难，会导致患者出现不同程度营养不足，术后可能会进一步加剧患者营养不良〔2〕。营养不良会导致患者术后免疫功能下降，增加患者术后切口感染风险，影响患者术后康复，降低患者术后生活质量〔3〕。围术期采取有效的措施积极预防胃癌患者营养不良发生将有助于改善患者营养状况，促进患者术后康复〔4〕。预后营养指数(PNI)是用于评价患者营养状况、手术风险及术后并发症的重要工具〔5〕。集束化营养干预方案是通过集合一系列经循证医学证实有效的治疗及营养护理措施，从而改善患者营养状况〔6〕。本研究于术前应用PNI对胃癌患者进行营养评估，并根据评估结果对营养状况不佳患者实施集束化营养干预方案，旨在改善患者营养状况，促进患者术后康复。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2018年7月至2019年7月选取胃癌根治手术患者108例。纳入标准：①患者经胃镜取活检后病理组织学确诊；②符合胃癌根治手术临床指征；③无心、肝、肾等脏器功能异常；④患者签署知情同意书，愿意配合研究。排除标准：①预计生存时间<6个月；②癌细胞发生远处转移或有对邻近器官侵犯征象；③患者合并其他慢性营养消耗性疾病，如慢性肠炎疾病、甲亢、糖尿病或肺结核等疾病。根据随机数字表将患者分为观察组及对照组，每组54例。观察组男32例，女22例；年龄25～72岁，平均(48.7±2.2)岁；临床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期26例；肿瘤位置：胃底20例，胃体部18例，胃窦及幽门部16例；根治手术类型：全胃切除术12例，近端胃大部分切除术22例，远端胃大部分切除术20例。对照组男28例，女26例；年龄29～72岁，平均(48.8±2.5)岁；临床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期28例；肿瘤位置：胃底20例，胃体部20例，胃窦及幽门部14例；根治手术类型：全胃切除术10例，近端胃大部分切除术22例，远端胃大部分切除术22例。两组临床资料比较差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组围术期行常规饮食指导，术前12 h指导患者禁食，术前6 h指导患者禁饮，术后行全静脉营养，待患者肛门排气后，指导患者进食流质或半流质食物，少食多餐，逐渐过渡至普食。观察组术前应用PNI对患者营养状况进行评估，并根据评估结果对营养不良患者实施集束化营养干预，具体措施如下。

1.2.1PNI计算方法 观察组患者入院后行血常规、生化指标检查，并计算PNI。PNI=血浆清蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴细胞总数(×109/L)。根据经验性设定45为分界值，将PNI≥45设为营养良好，而PNI<45设为营养不佳。

1.2.2集束化营养干预 对观察组中PNI≥45的患者干预措施与对照组一致，对于观察组PNI组<45的患者实施集束化营养干预，具体措施：①制定饮食营养方案：临床医师与责任护士、营养师合作，根据患者营养状况，制定相应营养支持方案，并最终由专业营养师为患者搭配每日饮食内容，机体能量需要量为20～30 Kcal/(kg ·d)，蛋白质为1.5～2.0 g/(kg·d)，脂肪占非蛋白50%，同时为患者制定胃癌围术期饮食指南，指南详细讲解日常各种食物所包含的能量、蛋白质及脂肪水平，患者可根据自身饮食习惯及所需营养合理搭配一日三餐。②早期肠内营养支持：患者术后无腹胀后即对其实施肠内营养支持，输注肠内营养液为百普力肠内营养混悬液(国药准字H20010285；无锡纽迪希亚制药有限公司)，输注速度为100～125 ml/h，初始剂量为1 000 Kcal(2瓶)，2～3 d后逐渐增加至所需4 000 Kcal(8瓶)，输注时间为5 d，5 d后改为肠外营养支持+常规饮食指导。③指导患者填写饮食日记：患者经口进食后，由责任护士向患者发放饮食日记，指导患者记录每天三餐饮食情况，并于每次门诊随访时将日记带回，责任护士根据患者饮食日记了解患者饮食状况，并结合患者营养状况调整患者饮食方案，确保患者获得足够的营养。

1.3 观察指标

①营养状况：分别于干预前、干预1个月后应用全自动生化分析仪测定两组转铁蛋白(TRF)、血浆白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)水平。②并发症：记录两组营养不良发生率、术后切口感染率、吻合口瘘、伤口感染率。③预后情况：记录两组肛门排气时间、导管留置时间、恢复正常饮食时间及平均住院时间。④生活质量：分别于干预前、干预1个月后应用癌症患者生活质量量表(QLQ-30)〔7〕进行评价，量表包括社会功能、认知功能、躯体功能、角色功能、情绪功能等维度，每维度以100分计分，总评分为各维度平均分，分值越高提示患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后营养状况比较

两组干预前TRF、ALB、Hb、PA水平比较差异不显著(P>0.05)，观察组术后TRF、ALB、Hb、PA水平明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后营养状况比较

2.2 两组术后并发症发生率比较

观察组营养不良发生率、术后切口感染率、吻合口瘘、伤口感染率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症率比较〔n(%)〕

2.3 两组预后情况比较

观察组者术后肛门排气时间、导管留置时间、恢复正常饮食时间及平均住院时间短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组预后情况比较

2.4 两组干预前后生活质量评分比较

观察组干预后社会功能、认知功能、症状功能、角色功能、情绪功能及生活质量总评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后生活质量评分比较(分，

3 讨论

胃癌根治手术患者围术期容易出现营养不良，主要与患者消化吸收障碍、摄入不足、蛋白合成能力下降、营养代谢异常等因素有关〔8〕。术前营养不良是影响胃癌患者术后预后的重要因素，因此术前采用有效的措施评估患者营养状况，并对营养状况不佳的患者采取有效的干预措施，从而改善患者预后〔9〕。PNI是基于血浆清蛋白及淋巴细胞总数两项指标获得，计算方法简单，易于临床应用〔10〕。

本研究表明，术前应用PNI对患者进行营养评估，并根据评估结果对患者进行集束化营养干预能有效改善患者营养状况。这可能由于术前PNI筛选出了营养状况不佳的患者，使医护人员术后对患者进行营养干预时更具针对性，从而提高营养干预效果〔11〕。此外，由营养师根据患者营养状况制定了一日三餐机体所需能量、蛋白质及脂肪的量，患者恢复正常饮食后可根据胃癌围术期饮食指南合理搭配饮食，从而满足机体营养需求，确保患者营养状况〔12〕。另外，通过肠内营养支持不仅能维持患者肠道黏膜完整性及功能，而且能快速恢复患者生物、化学、免疫屏障功能，且肠内营养主要通过静脉吸收传输至肝脏内部，可促进蛋白质合成及代谢，从而改善机体营养状况〔13〕。术后指导患者书写饮食日记有助于医护人员了解患者出院后饮食状况，并根据患者营养状况调整患者饮食方案，从而改善患者营养状况〔14〕。

围术期营养状况不佳会导致机体免疫功能低下，导致机体营养不良，并会降低机体免疫功能，增加患者术后感染风险，从而延长患者术后康复时间〔15〕。本研究表明，术前应用PNI对患者进行营养状况评估并结合集束化营养干预可提高胃癌患者围术期营养状况，从而改善机体功能，促进患者术后康复。本研究表明，对患者进行PNI评估并实施集束化营养干预可有效改善患者营养状况，提高患者术后生活质量。

综上所述，术前应用预后营养指数评估对胃癌患者营养状况进行评价，并根据评价结果对营养状况不佳的患者实施集束化营养干预方案能有效改善患者术后营养状况，降低患者术后并发症，促进患者术后康复，改善患者生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突