基于康复前移理念的综合康复护理对喉癌术后患者 负性情绪及生活质量的影响

张雯

复旦大学附属华山医院耳鼻喉科，上海 200040

喉癌是第二大呼吸道高发癌，喉部分切除术是其有效治疗方式，可尽可能保留及重建喉功能，喉部分切除术也可影响患者术后吞咽功能，为患者生理及心理上带来严重的影响及打击，影响患者术后生活质量，因此在喉癌术后帮助患者改善及恢复吞咽功能是临床康复护理的重点内容〔1〕。喉癌以老年患者居多，这一类型患者接受能力较弱，且手术造成的不适症状可影响患者对康复训练的接受情况，合理调整康复训练的时间及强度是提高患者康复训练效果的一大途径〔2〕。康复前移理念是将康复过程中功能锻炼板块前移的护理理念，旨在帮助患者在护理前即对康复要点有较多的理解及认知，避免后期因疾病因素造成的康复训练依从性差等情况〔3-4〕。本研究将康复前移理念指导下的综合康复护理应用于喉部分切除术患者术后康复训练中，分析其对患者生活质量及负性情绪的影响，旨在为喉切除术患者术后康复护理的实施提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2019年1月复旦大学附属华山医院收治的行经典环状软骨上喉部分切除术的喉癌患者128例。纳入标准：①经病理检查诊断为喉癌；②行喉部分切除术者；③有强烈语音重建愿望者；④自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：①存在咽瘘等严重并发症者；②生活难以自理或存在肢体运动功能障碍；③存在精神系统疾病；④依从性差。采用随机数字表法将患者分为观察组及对照组，每组64例。两组患者性别、年龄、文化程度、TNM分期等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规综合康复护理措施，主要包括：术前给予常规心理护理，进行咳嗽、咳痰等训练。术后7～9 d在护理人员指导下进行吞咽运动、屏气-发声训练，锻炼吞咽相关肌群协调能力，强化吞咽反射能力；术后10 d根据患者实际情况进行试进食训练，在进行训练时由护士陪伴并指导，出院后患者自行训练。观察组采用康复前移理念指导下的综合康复护理。

1.2.1心理干预前移 ①确诊后护理人员向患者及家属讲解喉部分切除术的优缺点及并发症，明确告知康复训练是促进吞咽功能康复的重要组成部分，康复训练时间可随个体训练效果长短不一，患者及家属需进行一定心理建设。②向患者及家属解释提前进行康复训练对于手术切口愈合无影响，请既往进行早期康复训练取得较好效果的患者现身说法，打消患者的疑虑。③鼓励家属参与到康复训练中，为患者提供支持。

1.2.2理论培训前移 在确定手术方式至术前进行康复训练项目的培训，通过图片、多媒体课件、视频等方式将动作要领、方法及注意事项告知患者及家属，理论培训频次根据患者及家属掌握情况酌情安排，直至患者能基本掌握为止。

1.2.3模拟训练前移 在确定手术方式至术前对患者进行一对一模拟培训，使患者对整个康复培训流程能准确掌握。模拟训练频次根据患者掌握情况安排，直至患者有效掌握。

1.2.4实际训练前移 于术后4 d即开始按照模拟训练方法进行吞咽运动、屏气-发声训练，术后7 d起即协助进行经口进食的训练，训练过程中在护理人员协助下进行，先进行模拟训练进食流程，逐步适应后再进行进食训练。

1.3 观察指标

负性情绪评价：于护理前、术后10 d、4 w时采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)〔5〕、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)〔6〕对患者负性情绪进行评价，量表均采用0～4分的5级评分法，HAMA量表总分56分，HAMD量表总分68分，得分越高表示焦虑、抑郁症状越严重。吞咽功能评价：分别于术后10 d、4 w时进行吞咽功能〔7〕评价：Ⅰ级，进食固体食物、流质均发生呛咳；Ⅱ级，固体食物不呛咳，流质、半流质发生呛咳；Ⅲ级，仅进食流质漏；Ⅳ级，进食无障碍，不发生呛咳。依从性评估：于术后10 d、4 w时对患者康复训练依从性进行调查，分为完全依从、部分依从及不依从。完全依从：患者可主动按照护理人员指导完成每日康复训练；部分依从：在护理人员及家属督促下进行锻炼，偶尔不进行锻炼；不依从：完全拒绝康复锻炼。生活质量评价：采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)〔8〕进行评估，该量表涉及生理、心理、环境、社会关系4个领域的内容，每个领域评分换算成百分制，分数越高表示生活质量越高。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者负性情绪评分比较

两组患者护理前HAMA评分、HAMD评分比较差异无统计学意义。术后10 d、4 w时各指标降低(P<0.05)，观察组降低幅度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者负性情绪评价比较

2.2 两组患者术后吞咽功能评价比较

两组患者术后10 d时吞咽功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后4 w吞咽功能评价显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后吞咽功能比较〔n(%)〕

2.3 两组患者术后康复训练依从性比较

两组患者术后10d时康复训练依从性比较未见明显差异。术后4 w时观察组患者康复训练依从性优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后康复训练依从性比较〔n(%)〕

2.4 两组患者术后生活质量评分比较

观察组术后4 w时生理领域、心理领域评分显著优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后生活质量比较(分，

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组及对照组分别有3例、2例发生吸入性肺炎，无切口感染发生，两组并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

喉环状软骨上部分切除术可避免喉全切除及永久性气管造口，对于保留语音功能具有一定帮助，但研究表明，行该术式的患者术后较长一点时间仍可出现吞咽功能障碍，呛咳发生时反应剧烈，可引发患者对进食的恐惧，造成严重的身心负担〔9〕。研究表明，早期进行功能康复训练对于恢复患者吞咽功能有一定帮助〔10〕。

心理状态是影响患者治疗依从性重要因素，也是决定康复训练患者训练效果的关键。喉癌切除术对于吞咽肌群协调性影响较大，吞咽康复训练须长期坚持，强化肌肉协调性才能达到较好的效果，因此康复训练过程对于患者心理状态及依从性均有较大的考验。本研究结果显示，在康复护理干预下，两组患者负性情绪均有所改善，但康复前移理念指导下的护理干预对于不良情绪的改善效果更好；另外，在术后4 w时观察组患者具有相对更好的治疗依从性提示该康复训练模式可改善患者心理状态，提高患者的治疗依从性。常规康复护理也注重患者的心理干预，但多局限于健康宣教、情绪疏导等方面，缺乏对吞咽训练等知识、过程的了解，术后身体疼痛情况下面对复杂、痛苦的康复训练过程，难免会产生退缩、逃避心理，形成被动接受甚至拒绝进行康复训练；另外，部分患者后期也缺乏康复训练的主动性，导致康复训练依从性及效果降低。康复前移理念将心理疏导、康复训练等过程提前，在术前即帮助患者了解康复训练的必要性、过程、常见问题，帮助其了解这一过程并进行充分的心理建设，另外通过充分调动亲属等支持系统对患者进行长期的心理支持，缓解患者对康复训练的抵触、不良情绪，变被动训练为主动训练，提高治疗依从性〔11-12〕。

随着人文护理观念的兴起，提高喉癌患者生活质量也逐渐成为护理人员的追求目标。本研究结果显示，与常规康复护理组别比较，康复前移理念综合护理干预的组别在生理领域、心理领域评分较好。推测该护理模式可能可通过改善患者负性情绪提高患者生活质量；另一方面，康复前移理念对于早期吞咽功能的恢复有一定获益，可帮助改善身体不适症状，缩短康复训练时间，提高患者术后舒适度〔13〕。

既往有研究认为，喉癌术后不宜过早进食，有引发呼吸道感染、切口愈合延迟、感染等风险〔14-15〕。本研究对两种康复训练模式下患者并发症发生情况进行分析，结果显示两组患者切口感染、呼吸道肺炎等并发症发生率均无统计学意义，提示康复训练的前移不增加术后并发症发生风险，安全性较好。分析其原因可能为本研究观察组患者在进行进食训练前已掌握有效咳嗽、深呼吸等方法，在发生呛咳等情况时能及时处理，避免呼吸道感染等情况发生。因此，在康复训练前移临床应用过程中，也宜在确定患者完全掌握理论及实际操作技巧的情况下实施，避免因方法不当引起的不良事件。

综上所述，康复前移理念指导下的综合康复护理干预可促进喉部分切除术患者吞咽功能恢复，改善负性情绪，提高训练依从性及生活质量，有较高的应用价值。

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