理论课堂-床边教学一体化教学模式下本科护生自主学习能力与评判性思维能力

周秀玲 胡佳惠 王洋 吕静

长春中医药大学护理学院 130117

随着医学模式的转变，尤其是当今社会对护理服务的需求趋于多样化、专业化，追求高品质，使得我国本科护理人才的培养也发生了较为复杂的变化，面临着空前的挑战和压力〔1-2〕。终身学习和知识体系的不断更新是护理人才必备的素质，自主学习能力已成为护生的软技能之一〔3〕。本研究借鉴国内外高等护理教育的先进经验〔4-5〕，改革传统教学模式，构建护理教育创新应用型护理人才培养模式，突破了护理专业传统教学思维面临的瓶颈，使人才培养“教与学”“学与用”相融合。创新性地构建一种应用型本科护理人才“理论课堂-床边教学一体化”的教学模式，通过该模式的应用，可以提高护理专业学生的批判性思维能力、自主学习能力、实践问题解决能力和团队协作能力，从而促进理论与实践的结合，为我国高等护理教育人才的培养提供参考和启示〔6〕。

“理论课堂-床边教学一体化”教学模式，是指由医院构建的“双师型”临床教师，完成原本学校大三年级的临床护理核心课程，包含理论授课与床边教学实践。理论授课如内、外、妇、儿、急救等，床边教学实践围绕临床具体案例进行讨论查房。通过此种教学方式，使学生与临床早接触、理论与实践早结合,加强学生综合思维能力的培养，提高其护理专业技能。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采取便利整群抽样的方法，抽取长春中医药大学护理学专业2017级临床实验教学班学生86名。纳入标准：①高中毕业，通过全国高等教育入学考试，②完成护理本科在校学习的大学2年级的学生，③自愿参加。排除标准：①专升本和对口升学的学生，②重修、补考、留级的学生。床边教学基地分为长春实验班(32人)、连云港实验班(26人)、吉林市实验班(28人)，其中男12名，女74名；平均年龄(20.34±0.72)岁；独生子女：是38名，否48名；生源地：城市34名，县城29名，农村23名。

1.2 方法

1.2.1理论课堂-床边教学一体化教学模式教学方法

1.2.1.1教学模式 医院床边护理教学时间为1年，主要通过“理论课堂-床边教学一体化”教学方式，完成临床护理课程，如内、外、妇、儿、急救、骨科等核心课程的理论课堂与床边教学实践。具体措施如下：①学时分配与安排。理论授课与床边实践教学学时比例为1∶1，按教学计划并结合临床教学实际，采用上午床边实践教学，由实践教师进行分组，一位教师带领3～5名学生进行查房，完成病例讨论、教学查房及特殊病例查房，下午集中完成理论授课。②集体备课。授课前，院校教师进行集体备课以达到教学同质化，解读教学大纲、确定课程目标、明确教学重点难点、分析学情、讨论教学方法等。课程中可采用“互联网+”形式，借助微信群聊的方式，课程组成员进行难点和重点的问题及个案的分析、讨论、答疑解惑。

1.2.1.2教学医院遴选 根据学校护理专业应用型人才培养方案的要求，“理论课堂-床边教学一体化”模式选取3家三甲综合中医院，应具备：①医院属性：应为集医疗、教学、科研为一体的三级甲等中医医院，同时为医学院校附属医院。②医院规模：医院现开放床位1 000张以上，涵盖内、外、妇、儿、骨伤、急诊、ICU、中医科、康复科等。③护理教学：应为护生毕业实习的教学医院，能承担并胜任临床教学、临床带教工作。④护理科研：主持、参与完成省级以上科研课题，能指导学生完成基础科研工作、撰写论文。

1.2.1.3医院教学团队遴选 由临床医生和护士共同组成，遴选标准以查阅相关文献、梳理词条作为指标，设计出专家咨询问卷，运用德尔菲法确定遴选标准，经专业课试讲通过后方可聘任。遴选标准：①理论教学：临床医护人员，本科及以上学历，中级及以上职称，从事本科教学3年以上，具有教师资格证及护士资格证或临床执业医师证，外语水平应达到大学英语四级水平，近3年内进修本专科1～3次，每年发表不少于1篇专业论文。②床边实践教学：临床护理工作者，本科及以上学历，护师及以上职称，临床护理带教工作5年以上，具有教师资格证及护士资格证。

1.2.1.4教学质量监控 采用“校-院-院”三级教学督导管理的模式，由学校、护理学院、教学医院三级联合，建立校-院联合督导组机制，进行教学质量监控及教学质量评价。运用计划-执行-检查-处理(PDCA)评价体系，推进教学过程、教学环节的持续改进。

1.2.1.5教学效果评价 本项研究教学实施评价方法主要采用教考分离及客观结构化临床考试(OSCE)的形式〔7〕，完成理论与实践考核，达到同质性、客观性评价理论教学质量。

1.2.2研究方法 本研究采用问卷调查法和半结构化访谈法。(1)问卷调查法：问卷由3个部分组成，包括：一般资料调查表、自主学习能力量表、临床批判性思维能力测量。①一般资料调查表：调查表自行设计，内容包括年龄、床边教学基地、实习护生性别、生源地及是否为独生子女等。②自主学习能力：采用中国医科大学张喜琰和李小寒〔8〕编制的“护理专业学生自主学习能力测评工具”，该量表共有30个条目，4个维度，采用Likert 5级评分制，每个条目1～5分，总分为150分。总量表的Cronbach α系数为0.822，具有较好的信度和效度。③临床批判性思维能力测量：采用美国教育学家Facione 1992年发表，彭美慈等〔9〕2004年翻译和修订的批判性思维能力测量表，对本科护理专业的学生批判性思维能力进行评价。该量表包含70个条目，共7个维度。该量表的内容效度为0.891，α值为0.90，特质的α值为0.54～0.77。(2)半结构化访谈法：采取自愿原则，选取自愿参加访谈学生9名，为保障调查对象的隐私，每位调查对象为其进行编码，依次S1～S9。根据研究目的进行文献回顾初步确立访谈提纲，经过课题组专家咨询修订后进行预访谈，再根据预访谈结果和专家意见形成最终提纲：①你认为该教学模式下的收获或优点是什么？②你认为该教学模式有哪些缺点和不足？

1.3 资料收集方法

本项研究在学期末对本科护生进行问卷调查，并取得调查对象的同意。问卷采用统一指导语，向调查对象说明调查的目的、填答方式、注意事项，由辅导员及课题组成员进行现场调查现场收回。本次调查共发放问卷86份，回收问卷86份，有效回收率100%。访谈选取在安静、交谈方便、不受干扰的教研室进行；访谈前告知研究目的，经其同意后同步录音，并由另一名访谈者观察记录做好记录；访谈氛围轻松，不受约束，时间约40 min。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 本科生自主学习能力调查现状

研究结果显示，本科生的自主学习能力评分分别为：学习动机(35.220±7.497)分，自我管理能力(48.310±10.247)分，学习合作能力(22.340±4.648)分，信息素质(21.620±1.635)分，见表1。

表1 本科生自主学习能力调查现状(n=86)，(分，

2.2 本科生评判性思维能力调查现状

本科生评判性思维能力中得分最高的是求知欲(42.43±5.82)分，最低的是开放思想(34.37±6.51)分，见表2。

表2 本科生评判性思维能力调查现状(n=86)，(分，

2.3 半结构化访谈结果

通过资料分析、整理与归纳，最终提炼、归纳两方面：①你认为该教学模式下的收获或优点是什么？S1：“具有真实感，在学校里老师会给我们看图片或视频，讲解患者的临床表现。来到医院采用这种教学模式，老师会先讲解病因、病机，我可以直接地看见患者的临床变化及转归。比如胆囊结石，术前老师床边带我们进行体格检查，明确阳性体征，术后我们病例讨论，根据患者的病情我们制定护理措施，临床老师再给我们讲解，印象深刻。”S4：“提高了自主学习能力，除了临床课以外，我们还有选修课和公共课，学校老师会给我们视频和PPT自学，整理好问题咨询老师，很多问题我们小组讨论时就解决了”。S3：“比学校见识的多，从学生的角度来讲，深刻的认识临床一线工作，有利于我的职业生涯规划，比如我现在的这家医院在北方，实习时我可以选择到南方的医院再去学习，之前南北方实习一直考虑怎么选、工作还是考研，现在可以多了解一下医院，对我未来的职业规划很有帮助”。S6：“增进了凝聚力，彼此在生活和学习中互帮互助，比在学校的交流、讨论、互动都多了很多，我们有生活上的问题，同学和临床的老师对我们都很热情。”S7：“这里的老师对我们很好，过节都很有仪式感，给我们买好吃的，让我们有归属感”。S5：“医生讲课比护士或护士长更有深度，使我的知识储备量增加了，对疾病认识更加透彻”。②你认为该教学模式有哪些缺点和不足？S2：“老师们的临床经验都很丰富，但是书中理论重点的部分不是很清晰，老师们讲的多，但重点不突出。”S5：“这种教学模式过于理想化，觉得来临床上就能学什么病、看什么病，发现有很多疾病临床没有或发病率很低。有时候有的病我们应该是在后面讲的，但是医院有这个患者了，床边老师就会带我们去看，但是理论没讲直接看患者，总感觉学的有点混乱，不知道临床都学点什么”。S9：“有些实训项目临床无法练习，在学校都是一组3～4人给一个模型，这里实训室小物品又少，比如儿科抚触，老师讲的挺详细的，我们也录了视频，但模型就一个，20几个人就一个模型，一次课有的同学都练习不上”。S4：“学分认定的问题，很多第二课堂的学分在学校没修满，在这里跟着医院去社区义诊不知道是否算第二课堂的学分”。S1：“时间分配不合理，临床上护士、护士长、医生都给我们讲课，开始挺好的医生讲病因病机讲的挺透彻的，课时不多我们学的也挺好，学期中时间不足了讲的很快，床边和理论老师有的讲重复了，有些谁都没讲，有的护士老师讲一下午但是重点不突出，难点内容讲的也不是很透彻，最后有很多就自学了”。

3 讨论

3.1 理论课堂-床边教学一体化教学模式自主学习能力现状

随着教学理念的革新，研究者们采用不同的现代化教学资源和教学方法，激发学生学习的主动性，从而提升本科护生自主学习能力的水平〔10-11〕。本课题组采用了“理论课堂-床边教学一体化”教学模式，打破了传统的“3+1”模式，即3年学校理论+1年临床见习，该模式是在大三年级时就将学生送入临床教学医院，由医院临床教师完成护理临床理论与实践教学的教学任务，常规的选修课通过线上教学完成。在结构访谈中部分学生反馈，该模式下部分内容结合临床床边教学案例，记录反思日记从而形成自主学习的习惯。护生在临床护理学习中激发了获取知识的欲望，护生们通过临床课学习，可对已学的知识进行整合学习，借助“互联网+”的线上资源和线下床边教学，提升护生的自主学习能力和对事实的探究能力。

3.2 理论课堂-床边教学一体化教学模式评判性思维能力现状

国内研究显示，研究者们通过采取仿真情景教学、PBL教学、模拟训练、思维导图法、病例分析教学法等方法培养学生的临床评判思维能力、人际沟通能力等〔12-15〕。本次研究结果表明，评判性思维精神气质为中性。“理论课堂-床边教学一体化”教学模式的构建将临床护理学课程内容搬入临床教学医院进行，可以让学生早接触临床、早实践，把虚拟、模拟的教学方式变得真实，从而提升学生的临床思维、临床推理、人际沟通等核心岗位胜任力〔16〕。同时，也改善了护生认知成熟度、开放思想、系统化能力、寻找真相的等维度评判性思维能力不足的情况，既可以提升学生的评判性思维能力，又可以减少教学资源的浪费，提升了临床护理教师的综合能力。可以引导学生进行正确的护理生涯发展规划，达到临床护理教学发展与护理发展双赢的目的〔17〕。

3.3 问题及建议

3.3.1师资队伍建设及培养 本项研究结果显示：在进行访谈中，部分学生对这种教学不足之处在于“书中理论重点的部分不是很清晰，老师们讲的多重点不突出”“时间分配不合理”“难点内容讲的不是很透彻”。从学生反馈中得出临床教师的教学能力、教学方法等方面存在不足〔18-20〕。这种模式主要完成的临床护理课程包括：内、外、妇、儿、急救等临床核心课程，也是执业考试的重点内容，学生的学业成绩、执业考试成绩均受临床教师教学能力的影响。因此，学校及医院管理部门应高度重视教师临床教学能力的培训。应重视师资的培训和师资队伍的梯队培养，建立长期的学校-医院两级培训机制，可引入“请进来，走出去吧”的方式，选派临床骨干教师走出医院，进入学校进修；也利用学校假期优势选派专业教师，进入临床讲授教学方法、教学理论和授课技巧，专业教师也可以在临床进行实践，避免理论脱离实践。在部分访谈中指出了“医生讲课比护士或者护士长要更有深度”。因此，在师资队伍培养上，可以采用医护合作的方式，既可以取长补短，也可以满足师资队伍不足的现状，还可以提高教学质量，减轻临床护理教师的备课负担。建立临床教师岗位职责，监控教学质量和临床教学水平。加大师资队伍的梯队建设，避免临床教师身兼数职而产生备课不充分、精力不充足、时间不够用等外部因素而影响教学水平和临床教师的授课质量。

3.3.2建立院校学分制度及学生管理制度 本项研究结果显示：在进行访谈中，还有部分学生存在“学分认定的问题”“校级奖学评定问题”“国家级奖学金和省政府奖学金比例问题”，以上疑问，反映了学校-医院两级存在政策、制度等不健全的问题。建议学校针对“理论课堂-床边教学一体化”教学模式和学校传统模式客观条件不同的情况下，建立该模式下的各项制度和政策，确保学生的利益，使其没有后顾之忧。在部分同学中有对“这种教学模式过于理想化”而产生的负面情绪，医院虽设立辅导员，但会存在隔阂，学校辅导员应定时进行了解，给予学生安抚和思想辅导，避免消极情绪影响学业，也可以增进学生对学校的归属感。

综上所述，理论课堂-床边教学一体化教学模式，突破了护理专业传统教学思维面临的瓶颈，真正做到了理论与实践相结合，在学生自主学习能力、临床评判思维能力上有促进作用，可以引导学生的职业规划和发展；但也存在临床教师教学能力不足、院校两级学生的奖惩条例制度不健全、师资队伍培训不够等现实情况，今后可通过建立学校-医院两级培训机制、采用医护合作教学模式、完善对应模式下的奖惩制度、注重学生心理辅导等方面进一步完善理论课堂-床边教学一体化教学模式。因本研究存在临床运行时间短、受访者数量小等局限性，提炼出的主题可能还不够全面，有待进一步深入研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突